Leger i alle land - foren dere!

Fremvekst og gjenvekst av alvorlige infeksjoner

I et forsøk på å skape verdensomspennende oppmerksomhet omkring et spesielt helseproblem, har en internasjonal gruppe av tidsskriftredaktører, inkludert vår egen, igangsatt et spennende tiltak. I januar 1996 publiserer 36 tidsskrifter i 21 land 242 ulike artikler om det som på engelsk kalles “Emerging and Reemerging Global Microbial Threats”.

Det som gjør prosjektet spennende, er ikke bare muligheten for å publisere artikler om infeksjoner i tidsskrifter verden over samtidig. Det er også muligheten til å belyse den medisinske forståelsen av et problem fra flere sider. Hvordan oppfattes f.eks. infeksjonstrusselen for hjertekirurgen, for samfunnsmedisineren, for molekylærmedisineren, for radiologen og for sykehjemslegen? Hva oppfattes som viktig av leger i ulike deler av verden og i ulike kulturer? Men det hadde også vært interessant å utvide perspektivet til andre faggrupper både innenfor og utenfor helsevesenet. På denne måten kunne det være mulig å sortere ut den medisinske forståelsen av problemet fra den økonomiske, og kanskje også fra den politiske og kulturelle.

I løpet av de siste 10-15 årene har infeksjonssykdommene fått fornyet aktualitet som et alvorlig helseproblem i alle deler av verden, og det er derfor ingen tilfeldighet at det er trusselen fra mikrobene som ble første emne i denne fellessatsingen i de medisinske tidsskriftene. Optimismen som rådet etter annen verdenskrig og frem til slutten av 1970-tallet, er snudd til, om ikke pessimisme, så iallfall uro. Alvorlige infeksjonssykdommer er ikke lenger noe som bare rammer befolkningen i fjerntliggende strøk. HIV-epidemien har rammet den industrialiserte del av verden, multiresistente tuberkulosebakterier er nå diagnostisert i Oslo og EØS-avtalen med fri flyt av varer har medvirket til at salmonellaepidemier kan komme fra hyllene på supermarkedet på hjørnet og ikke bare fra fortausrestauranter i Spania.

Tidsskriftet publiserte høsten 1995 en artikkelserie om infeksjoner. Artiklene omhandlet dels den aktuelle forståelse av årsakene til infeksjonssykdommer (1-6), dels nye prinsipper for forebygging og diagnostikk (7, 8) og endelig infeksjonsproblematikk i klinisk praksis, resistensproblematikk inkludert (9-11).

Dagens globale infeksjonsproblemer dreier seg både om nye mikrober og om velkjente mikrober som av ulike årsaker endrer forekomst og patogenese. Adaptasjon og endring i mikrobenes egenskaper er en kontinuerlig og naturlig prosess som selvsagt ikke er noe nyoppstått fenomen. Det spesielle som har skjedd de siste 50 år, er bl.a. at antibiotikabruk har gitt et kraftig seleksjonspress i retning av antibiotikaresistens. I tillegg har betydelige inngrep i naturen som bygging av demninger, fjerning av skog og endret jordbruk gitt helt andre livsbetingelser for en del mikrober. Det er f.eks. slik man antar at Ebola-viruset bokstavelig talt kom frem i lyset. Dernest har det skjedd betydelige endringer i demografi og atferd som har påvirket infeksjonsepidemiologien. Urbanisering med tettere boforhold og stor mobilitet av folkemasser har gitt en helt annen mulighet for smittespredning (12, 13). Men også andre samfunnsmessige forhold virker inn: Et seksualmønster med langt flere partnere enn tidligere har f.eks. påvirket forekomst og spredning av herpes, AIDS og andre seksuelt overførte sykdommer (14). Endrede spisevaner og produksjonsrutiner for matvarer har økt hyppigheten av gastrointestinale infeksjoner.

Globalt sett skyldes de fleste av infeksjonsproblemene ikke manglende kunnskap, men manglende bruk av den kunnskapen vi allerede har. Svikt i forebyggende arbeid og vaksinasjonsprogrammer og manglende oppfølging av behandling er hovedårsakene til spredningen av multiresistente stammer av bakterier og malariaparasitter, og til at sykdommer vi tidligere hadde under kontroll, nå dukker opp igjen, slik som difteri i Russland og Ukraina.

Fortsatt er det slik at fattigdom, medisinsk sett, er den største helsetrussel i verden i dag. Bedret levestandard og helsetilbud for de dårligst stilte er det som globalt sett ville påvirket infeksjonsepidemiologien mest (15). Ifølge Verdens helseorganisasjon er de største infeksjonstruslene i de kommende tiårene tuberkulose, pneumokokksykdom, kjønnssykdommer (inkludert AIDS) og malaria. Alle disse sykdommene kjenner vi i dag årsakene til og smittemåtene for. Med unntak av HIV/AIDS har vi - iallfall inntil nylig - hatt mulighet for å gi effektiv behandling av sykdommene og dermed for å bringe dem under kontroll. Når vi i dag faktisk har dårligere muligheter for kontroll, skyldes det i første rekke multiresistente bakteriestammer.

Fremveksten av disse har vært helt forutsigbar. Medisinsk sett har det aldri vært tvil om hva unødvendig og uhensiktsmessig bruk av antibiotika ville føre til. Dessverre har det vært slik at ulempene ved feilbruk har vært små for den enkelte lege og pasient. Dette, kombinert med de betydelige økonomiske interesser som ligger i salg av medikamenter, har gjort det vanskelig å nå frem med de samfunnsmessige og globale interessene. Det er kanskje ikke annet enn naturlig at alarmen for alvor først går når helsepersonell i USA, eller for den saks skyld i Norge, rammes av behandlingsresistent tuberkulose.

I den grad trusselen fra de multiresistente bakteriene kan bevisstgjøre oss i den vestlige verden på at infeksjonsepidemiologi er et globalt anliggende som må møtes med global ansvarlighet og innsats, kan den kanskje være nyttig. Derfor er dette “globale” nyttårsinitiativet fra den medisinske tidsskriftverden velkomment! Ikke minst er det gledelig at initiativet kommer innenfra, fra den medisinske profesjon selv.

Charlotte Haug