I dette nummer av Tidsskriftet publiseres to artikler fra det noen vil betegne som teknologisk medisin (1, 2). Den
ene (1) illustrerer hvordan høyteknologien i dag gir pasienter med en ellers dødelig sykdom et godt behandlingstilbud.
Den andre tar opp og sammenlikner helsegevinst ved levertransplantasjon med annen ressurskrevende behandling (2).
Det har vært en lang og tung vei før levertransplantasjon ble en rutineoperasjon ved visse sentre, men en rutine som
krever meget, både kirurgisk og av støtteapparatet. I 1955, for 40 år siden, ble de første vellykkede
levertransplantasjoner gjort hos hunder. Det tekniske ved den første halvpart av transplantasjonsoperasjonen, total
hepatektomi, ble forbedret, og man erfarte betydningen av å revaskularisere levertransplantatet med splanchnicusblod
fremfor systemisk veneblod. Overlevelsen av levertransplantatet økte fra fem timer til opptil 24 timer ved forbedrede
leverperfusater.
Thomas Starzl (3) gjorde så for over 30 år siden den første levertransplantasjon hos menneske. Transplantasjon ble
en klinisk realitet i 1980 ved oppdagelsen av cyklosporin, delvis påskyndet av konsensuskonferanser i 1983 (4) og 1993
(5). Først dominerte de operasjonstekniske og postoperative problemer, men nå er det de medisinske mer enn de
kirurgiske spørsmålene som er problemet (4).
En god, fersk oversikt over to sentrale områder innen klinisk levertransplantasjon, immunsuppresjon og indikasjon
for transplantasjon, gir Keeffe & Esquivel (6). Den viktigste nyvinning innen immunsuppresjon er takrolimus, som ble
frigitt av Food and Drug Administration først i 1994, og som også er benyttet i materialet fra Rikshospitalet. I en
stor randomisert multisenterstudie med 545 levertransplantasjoner fra åtte europeiske land var det imidlertid ingen
forskjell mellom pasient- og transplantatoverlevelse (7) i cyklosporin- og takrolimusgruppene. Derimot reduserte
takrolimus signifikant akutte, refraktærakutte og kroniske rejeksjonsepisoder i det første posttransplantasjonsåret.
Disse resultater ble oppnådd til tross for signifikant lavere bruk av kortikosteroider i takrolimusgruppen. Dessuten
var antall posttransplantasjonsinfeksjoner færre.
Primærlegen og andre utenfor spesialavdelinger som etter hvert vil stå overfor levertransplanterte pasienter, må
kjenne til både rejeksjonssymptomer og bivirkninger ved immunsuppressiver. For takrolimus er dette nefrotoksisitet,
hyperkalemi, hyperglykemi, neurotoksisitet, samt gastrointestinale og posttransplantasjonslymfoproliferative sykdommer.
Neurotoksisiteten er mer vanlig i takrolimusbasert immunsuppresjon, og omfatter encefalopati varierende fra lett
letargi til koma, kramper og lette, men under- tiden plagsomme neurologiske symptomer som hodepine, tremor,
søvnforstyrrelser og parestesier.
Artikkelforfatterne fra Rikshospitalet redegjør i sitt materiale greit for aktuelle indikasjoner, som også
inkluderer pasienter med genetiske sykdommer. Resultatet er meget godt ved bq1-antitrypsinmangel og Wilsons sykdom, men
dårlig ved hemokromatose. Også andre indikasjoner er nå veletablert, og det er grunn til å understreke at man ved
Rikshospitalet føler at det føres en for restriktiv linje for henvisning til transplantasjon. Tilbudet av donororganer
er godt, og befolkningen stiller seg positiv til donasjon (8). I USA derimot, står 3000 pasienter på venteliste for
levertransplantasjon, med en ventetid på 132 dager (9).
Det er derfor naturlig at det er arbeidet intenst for å utvikle en kunstig leverstøttefunksjon for å vinne tid mens
leveren spontant kommer seg, eller som en bro til transplantasjon inntil et donororgan blir tilgjengelig. Akutt
leversvikt er potensielt reversibel, og leveren blir normal hos personer som kommer seg spontant. Hos noen av dem
oppstår kliniske manifestasjoner som tyder på stor mulighet for dødelig utgang uten transplantasjon. En sjelden
indikasjon er traumatisk leverskade, hvor leveren fjernes på grunn av svær leverskade med blødning, men hvor pasienten
ellers ikke har alvorlige skader. Slike sjeldne levertransplantasjoner er foretatt med hell første gang allerede for
flere år siden (10). Det arbeides fortsatt intenst med artifisiell leverstøtte. Det skjer langs to linjer: forskjellige
former for hepatocyttimplantater og ekstrakorporale systemer (11).
Den andre artikkelen (2) diskuterer på en ryddig måte indikasjoner for levertransplantasjon som behandlingstilbud,
underprioritering og helsegevinst sammenliknet med annen ressurskrevende behandling. Dette er viktige problemer som kan
vekke emosjoner, og som kan forlede politikere til følelsesbaserte avgjørelser.
Risikofaktorene ved transplantasjon er under stadig vurdering. Yngre mennesker avstøter et fremmed organ lettere enn
eldre (12). Sannsynligvis har de et mer aktivt immunsystem, og de som har reagert akutt på et fremmed organ, reagerte
hyppigere enn andre med kronisk avstøtningsreaksjon. Pasienter som har leversvikt etter en betennelse, hvor
immunforsvaret er aktivert, reagerer hyppigere enn andre med avstøtning. Et aktivt immunsystem kan derfor være en
risiko ved transplantasjon.
Likeledes viste undersøkelsen at kvinner beholder den transplanterte lever seks ganger lenger hvis donor også er en
kvinne. Denne undersøkelsen omfattet 423 levertransplanterte. Avstøtningsreaksjonen var 1,7% hos kvinner som fikk en
kvinnelever, mens transplantasjon av en mannlig lever medførte avstøtningsreaksjon hos 9,4% av kvinnene. Disse funnene
er interessante ut fra flere synsvinkler, og vil utløse en rekke nye undersøkelser som det er all grunn til å vente med
spenning på.
Kaare Solheim
