Et medisinsk fremskritt
Den mikrovaskulære teknikk har medført et betydelig fremskritt innen orofacial rekonstruktiv kirurgi. Rekonstruksjon
av kjever og ansikt er indisert etter reseksjoner for cancer, etter vevstap i forbindelse med skader, og etter
kjevereseksjoner på grunn av osteomyelitt eller osteoradionekrose. Omfattende kjevereseksjoner uten forsøk på
rekonstruksjon har tidligere gitt mange pasienter betydelige funksjonelle og kosmetiske sekveler. Det er dokumentert at
mikrovaskulær rekonstruksjon etter cancerreseksjoner gir betydelig bedre livskvalitet sammenliknet med konvensjonelle
metoder (1).
Rekonstruksjon av mandibula er viktig både for funksjon og estetikk. Spesielt gjelder dette fremre del av mandibula
som er feste for tygge-, munngulvs- og suprahyoidalmuskulatur. Tap av underkjeven resulterer i kollaps av munnhulens
fremre del med derav følgende dårlig munnhulefunksjon, svelgebesvær, taleforstyrrelser, ansiktsdeformitet og eventuelt
søvnapnésyndrom (2).
Mikrovaskulære rekonstruksjoner i hode- og halsregionen har siden midt på 1980- tallet jevnlig vært utført ved
Kjevekirurgisk avdeling, Ullevål sykehus, i samarbeid med Plastisk kirurgisk avdeling og Øre-nese-halsavdelingen og i
et liknende team ved Haukeland Sykehus. Rikshospitalet har også de senere år tatt opp denne teknikken, og i dette
nummer av Tidsskriftet presenterer Morten Boysen og medarbeidere resultatene etter de første 39 opererte pasientene
(3).
Rekonstruksjon av bein
Før den mikrokirurgiske teknikk ble innført, kunne man ikke alltid tilby mandibelresecerte pasienter noen god form
for rekonstruksjon. De metodene man hadde til disposisjon var skinner eller proteser av akryl, ofte i kombinasjon med
stilkete lapper, og frie ikke-vaskulariserte beintransplantater. Ikke-vaskulariserte beintransplantater er et godt og
enklere alternativ ved små defekter i ikke-bestrålte kjever (4). Skinner fører ofte til komplikasjoner i form av
infeksjoner og perforasjon av hud eller slimhinne. I bestrålt vev er det mikrovaskulære transplantatet andre teknikker
overlegent og bør velges primært såfremt det ikke foreligger generelle medisinske kontraindikasjoner.
I det presenterte materialet fra Rikshospitalet er det gjort mandibelrekonstruksjon hos 17 pasienter. Det er brukt
radiuslapp i fem, overarmslapp i sju og fibula i fem tilfeller. Rekonstruksjonsmessig gir alle transplantatene gode
resultater, men som nevnt i artikkelen er radius brukt til mandibelrekonstruksjon ikke særlig godt egnet til innsetting
av tannimplantater. Dette kan imidlertid i noen tilfeller la seg gjøre (5).
I artikkelen nevnes det ikke om det har vært gjort forsøk på å sette inn tannimplantater i disse transplantatene.
Rekonstruksjon av kjevebeinet er selvsagt viktig, men man får ikke bygd opp processus alveolaris og får dermed et
dårlig protesegrunnlag. Innsetting av tannimplantater er derfor en forutsetning for å oppnå en fullstendig oral
rehabilitering (6).
Det er i materialet fra Rikshospitalet ikke brukt transplantat fra crista iliaca for rekonstruksjon av mandibula. I
tilfeller der reseksjonen går forbi kjevevinkelen, passer cristatransplantatet direkte inn uten at det er nødvendig med
osteotomier. Dette er en fordel for stabiliteten, og cristatransplantatet vil også i noen tilfeller ha kosmetiske
fordeler. Cristatransplantatet er derfor et klart førstevalg hos en rekke pasienter, og bør inngå i
rekonstruksjonsteamets kirurgiske armamentarium.
Fibula er velegnet ved lange defekter og i tilfeller med stram, atrofisk hud etter strålebehandling da
transplantatet tar liten plass. Det kan eventuelt tas ut med overliggende hud, eller man kan dekke muskulaturen med et
delhudstransplantat (7).
Rekonstruksjon av overkjeven etter partielle reseksjoner er en spesiell utfordring. Det har her vist seg at radius
er det mest velegnede transplantatet (5). Beinet kan i noen tilfeller gi litt lite volum, men huden er ideell til
dekning. Ved gjennomgående defekter til nesen kan huden legges dobbelt slik at man får dekning mot både nese og munn
samt bein i ett og samme transplantat.
Rekonstruksjon av bløtdeler
Rekonstruksjon av munnhulens bløtdeler har tradisjonelt vært utført ved hjelp av stilkete lapper. De aktuelle
lappene har vært panne-, nasolabial-, deltopektorallapp og pectoralis major myokutanlapp, der sistnevnte har vært selve
arbeidshesten innen bløtdelsrekonstruksjon. Pannelapp og deltopektorallapp gir skjemmende arr på donorstedet.
Nasolabiallappen er bare egnet for mindre defekter, og pectoralislappen er relativt voluminøs og best egnet i de
tilfellene der det samtidig gjøres halslymfeknutetoalett i forbindelse med cancerreseksjonen.
Det er i materialet fra Rikshospitalet anvendt radial underarmslapp eller vaskularisert jejunum til
slimhinnerekonstruksjon. Man har forbeholdt jejunumtransplantatet til rekonstruksjon av hypopharynx og brukt radial
underarmslapp til rekonstruksjon av munngulv og tunge. Underarmslappen er relativt tynn og derfor godt egnet til
bløtdelsrekonstruksjon. Den har videre den fordel fremfor jejunumtransplantatet at pasienten unngår en laparatomi.
Ulempen er hårvekst på transplantatet og et relativt skjemmende arr på underarmen. Jejunumtransplantatets fordeler er
at det gir en myk og føyelig slimhinne, og at det produserer tarmsaft, noe som er en fordel hos strålebehandlede
pasienter med munntørrhet (8). Man må derfor anta at jejunumtransplantatet er enda bedre egnet enn
underarmstransplantatet til bløtdelsrekonstruksjon i de tilfellene der man ikke trenger bein samtidig.
Operasjonstraumet blir imidlertid mindre ved bruk av underarmslapp, og dette vil i mange tilfeller være avgjørende for
valget.
Boysen og medarbeidere angir sirkulasjonssvikt i sju av de 40 transplantatene. Dette gir en initial
sirkulasjonssvikt på 17,5%, redusert til 10% etter at to ble vellykket revidert og beinet fjernet fra en underarmslapp.
Dette er høyt sammenliknet med store utenlandske materialer som angir en tapsprosent på 5,5 (9). Tilsvarende tall for
et upublisert materiale på 59 transplantater fra Kjevekirurgisk avdeling, Ullevål sykehus er 5,1%.
Metodevalg
Valg av rekonstruksjonsmetode er bestemt av mange faktorer. Mikrovaskulære inngrep er ofte langvarige og dermed
belastende for pasienten. Dårlig allmenntilstand kan være en absolutt kontraindikasjon, mens høy alder representerer en
relativ kontraindikasjon. Stor risiko for residiv av cancer og dårlige fremtidige leveutsikter indikerer bruk av
enklere rekonstruksjonsmetoder. Ved god prognose bør mikrovaskulær rekonstruksjon anvendes fordi disse metodene
vanligvis gir et bedre kosmetisk og funksjonelt resultat. Pasienter med cancer i munnhule og kjever blir ofte betydelig
mutilert, og man bør satse maksimalt på en mest mulig fullverdig rehabilitering i de tilfellene der dette er mulig.
Helsepolitiske betraktninger
Boysen og medarbeidere poengterer at mikrovaskulær rekonstruktiv kirurgi bør sentraliseres. Denne form for kirurgi
er ressurskrevende og teknisk vanskelig. Et godt resultat avhenger derfor av operasjonsteamets trening. Denne
behandlingsformen har vært etablert ved Ullevål og Haukeland Sykehus ti år, og er de senere år også tatt opp ved
Rikshospitalet. Det er neppe behov for flere sentre i Norge. Samtidig bør det presiseres at der det utføres kirurgisk
behandling av munnhulecancer, bør mikrovaskulære rekonstruksjonsmetoder være tilgjengelige for å yte pasientene
fullverdig behandling. Dermed er det også sagtat man ikke trenger mer enn tre sentrefor behandling av munnhulecancer
her i landet.
Vi må anta at de fleste pasienter som trenger mikrovaskulær rekonstruksjon, finnes på de sykehus som har mye
traumatologi og cancer. Disse sykehusene blir de naturlige sentre for denne behandlingen.
Sosial- og helsedepartementet har gått inn for at all kjevekirurgi i helseregion 1 og 2 skal samles på Ullevål
sykehus. Da rekonstruksjon av kjevebein vanskelig kan klassifiseres som annet enn kjevekirurgi, er det å håpe at man i
fremtiden kan samle denne pasientgruppen på ett rekonstruktivt team i Oslo. I dette ligger ikke at man nødvendigvis må
flytte pasienter, men at ett rekonstruktivt team kan betjene både Rikshospitalets og Ullevåls behov for
kjeverekonstruksjoner.
