P5¿1Nr. 6/96-16ðHelse og samfunnð762/95ð3C¿3P529ð5CP1¿3Spesialisterkl{ringen og fastsettelseðav medisinsk
invaliditet ved yrkesrelaterte lungesykdommerð¿1z1Trygdemedisin21Lungesykdom21Arbeidsmedisin2zP19Johny
Kongerudð3LungeavdelingenðRikshospitaletð0027 Osloð55Kurt I. Myhreð3Avdeling for milj|- og yrkesrettet medisinðUllev}l
sykehusð0407 Osloð55Odd A. Haugeð3S|r-Norge Aluminiumverkð5460 Husnesð55Helge KjuusðErik Melbostadð3Statens
arbeidsmilj|instituttðPostboks 8149 Depð0033 Osloð55Tor B. Aasenð3Yrkesmedisinsk avdelingðHaukeland Sykehusð5021
BergenðT3Kongerud J, Myhre KI, Hauge OA, Kjuus H, Melbostad E, Aasen TB.ð4259,5p10The expert statement and evaluation
of impairment in work-related respiratory disordersð448,5p85Tidsskr Nor L{geforen 1996; 116: 759½63ð6TThe Norwegian
Societies of Thoracic Medicine and Occupational Medicine established a working group to standardise diagnostic
procedures and evaluation of work-related respiratory disorders. In cases of suspected work-related diseases the
physician may be asked by the National Insurance Administration or an insurance company to make a statement which will
be one of the documents used to decide the patient’s right to compensation benefit. We discuss the role of the
physician as an independent expert. This is different from his role as clinician. The statement J150.250.350should
include a balanced presentation of information from different sources, including health J180.270.350and occupational
history, and the employer’s information about the work environment (quantitative and qualitative exposure data). The
statement must also include the results of a clinical examination and an assessment of functional status based on
objective tests. The paper contains recommendations for evaluation of permanent impairment in light of the present
Norwegian laws and regulations.ðT¿1P13Se redaksjonell kommentar side 713ðP12¿1Artikkelen inneholder anbefalinger
vedr|rende standardisering av spesiaZ-25listerkl{ringen ved yrkesbetingede lunZ-20gesykdommer, og er blitt til i et
samarbeid mellom Norsk forening for lungemedisin og Norsk yrkesmedisinsk forening. Vi diskuterer sakkyndigrollen, som
er forskjellig fra behandlerrollen, og legens bevissthet for eget kompetanseomr}de og omstendigheter som kan f|re til
inhabilitet. Videre fremsetter vi v}re synspunkter p} utformingen av spesialisterkl{ringen. Denne skal ikke bare v{re
en gjengivelse av pasientens utsagn, men b|r ogs} bygge p} informasjon fra andre kilder, som opplysninger fra
bedriftshelsetjeneste og arbeidsgivers opplysninger om arbeidsplasseksponering.ðI tillegg til en klinisk unders|kelse
h|rer det ogs} med } vurdere funksjonsniv}et etter objektive kriterier. Fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad skal
bygge p} Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell, men denne er lite detaljert. For } redusere
Z-29forskjellsbehandling og diskrepans melZ-20lom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag til fremgangsm}te ved
bed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellom reduksjon i
lungefunksjon og medisinsk invaliditet.ðTPasienter som har f}tt lungesykdom som f|lge av p}virkning av stoffer i
arbeidsmilj|et, har rett til s{rytelser fra folketrygden. Noen vil i tillegg ha rett til erstatning fra private
J150.250.350Z-5forsikringsselskaper. Alle arbeidstakere med J180.270.350Z0yrkesskade oppst}tt etter 1.1.1990 vil v{re
dekket av private forsikringer. Ofte vil det v{re n|dvendig } innhente en spesialisterkl{ring for } klargj|re hvilke
ytelser arbeidstakeren har rett til.üP44Spesialisterkl{ringenTLegens arbeid innenfor fagfeltet yrkesrelaterte
lungesykdommer inneb{rer en rekke utfordringer som ikke er vanlige i det daglige kliniske arbeid med diagnostikk og
terapi av sykdom (1). Sluttresultatet er i mange tilfeller en spesialisterkl{ring som skal belyse saken i forhold til
gjeldende regelverk. Oppdraget } skrive en slik erkl{ring skal spesialisten f} direkte fra et trygdekontor eller et
forsikringsselskap. I utgangspunktet er det ved p}beropt yrkessykdom trygdeetatens ansvar } fastsette det »faktiske
grunnlaget« som skal danne utgangspunkt for den medisinske vurderingen. Dette inneb{rer at den skal tilrettelegge saken
med opplysninger om tidligere ansettelsesforhold, trygdesaker, sykmeldingsperioder og eksponeringsopplysninger, og den
skal formulere de sp|rsm}l man vil at spesialisten skal svare p}. Hvis det foreligger divergerende opplysninger, skal
trygdeetaten bestemme hva som skal danne grunnlag for den medisinske vurdering. Men ofte vil det v{re en del av den
medisinsk-faglige vurderingen } ta stilling til hva som er riktig } legge til grunn av opplysninger. Erkl{ringene skal
fra legens side inneholde opplysninger av medisinsk-faglig art, og de legges til grunn for oppdragsgiverens
administrative vurderinger av }rsaksforhold og rett til erstatninger. ðHvilket kompetanseniv} legen har n}r det
gjelder } samle inn og vurdere opplysninger, vil v{re av avgj|rende betydning for hvorvidt vedkommende er egnet for
denne oppgaven. Flere avdelinger har gode erfaringer med egne skjemaer for anamnese og funksjonsniv}, som pasienten
fyller ut og sender tilbake f|r konsultasjonen (2). Supplerende opplysninger om eksponering og arbeid kan komme fra
bedriftshelsetjenesten, pasienten selv, arbeidskamerater eller Arbeidstilsynet. Bedriften skal ha sendt skademelding om
aktuelle arbeidsoperasjoner og eksponeringer. Trygdeetaten har utarbeidet skjemaer for innhenting av kompletterende
opplysninger om ansettelses- og eksponeringsforhold og personlige vaner. I en del tilfeller er det gjort vitenskapelige
unders|kelser p} samme eller tilsvarende arbeidsplass med tilsvarende arbeid og eksponeringsforhold. ðI enkelte saker
er det aktuelt } fordele oppgavene mellom bedriftslege, som kan gi utf|rlige opplysninger om ansettelsesforhold,
eksponering og mulig relevante helseopplysninger, spesialist ved yrkesmedisinsk avdeling som foretar en gjennomgang av
alle eksponeringer og vurderer disse, og lungelege som gj|r rede for sykdommer tidligere og n}, og st|rrelsen p} menet.
Avhengig av kompetanse og tilgjengelighet m} lungelege eller yrkesmedisiner enten alene eller i fellesskap vurdere
sykdommens relasjon til yrket.ðEn spesialisterkl{ring skal v{re undertegnet eller gjennomg}tt og kontrasignert av
spesialist i relevant fagfelt. Trygdeetaten har utarbeidet et spesielt skjema til bruk i yrkesskadesaker, med et
tilleggsskjema for lungesykdommer. Det er ikke noe krav om at disse skal anvendes, og spesialisterkl{ringer skrevet med
tekstbehandlingsutstyr gir et mer ryddig inntrykk. Men trygdeetatens skjemaer gir en pekepinn om hvilke opplysninger
som m} ansees som et minimum i slike saker (tab 1).üP55Legens vurderingTI oversendelsesbrevet skal oppdragsgiver ha
presisert hvilke sp|rsm}l de |nsker at spesialisten skal svare p}. P} bakgrunn av mer eller mindre sikre opplysninger
om eksponering, tidligere sykdom og aktuelle sykdom vil legen vanligvis bli bedt om } vurdere om det er
}rsakssammenheng mellom yrkeseksponering og sykdom, og hvilken skadef|lge som foreligger. Det er viktig at legen gj|r
rede for premissene for sin vurdering og med hvilken grad av sikkerhet konklusjonen er fremkommet. Denne vurderingen m}
bygge p} eksisterende kunnskap om sykdom og eksponering basert p} unders|kelser ved tilsvarende arbeid og eksponering.
Kravene om sammenliknbarhet n}r det gjelder eksponering og sykdom for den aktuelle pasient, og de unders|kelser man
henviser til, er helt sentrale. Dette vil kunne kreve en kvalifisert arbeidsmedisinsk vurdering i tillegg til den rent
lungemedisinske.üP55Medisinsk invaliditetTSt|rrelsen p} enkeltytelser er avhengig av graden av redusert funksjonsevne,
bestemt som varig medisinsk invaliditetsgrad. Ved fastsettelse av medisinsk invaliditetsgrad er trygdemyndigheter og
forsikringsselskaper avhengige av en sakkyndig vurdering som delvis bygger p} objektive kriterier og delvis p} skj|nn.
Av objektive kriterier st}r Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell (tab 2) sentralt, men denne er lite
detaljert. For } redusere forskjellsbehanding og diskrepans mellom spesialistvurderingene, presenterer vi forslag til
fremgangsm}te ved bed|mmelse av lungemedisinsk invaliditetsgrad, herunder tabeller som antyder sammenhengen mellom
reduksjon i lungefunksjon og medisinsk invaliditet. ðI Sosial- og helsedepartementets forskrifter om
yrkesskadeerstatning er det bestemt at yrkesskadeerstatning under ingen omstendigheter kan ytes f|r det er g}tt 12
m}neder fra skadetidspunktet, og ikke f|r den trygdede har gjennomg}tt medisinsk behandling som kan begrense eller
avklare skadens st|rrelse eller varighet, samt at det er den varige invaliditet som deretter foreligger, som skal
legges til grunn n}r erstatningen ytes (4). I praksis gj|r man bare unntak fra denne regelen ved sykdommer med spesielt
d}rlig prognose. Etter forskriftene skal menerstatningen v{re en erstatning for redusert livskvalitet som f|lge av
yrkesskade/yrkessykdom. Ved lungesykdom skal erstatningen gi kompensasjon for f|lgene av den yrkesbetingede reduksjon
av lungefunksjonen. Angivelse og vurdering av symptomene vil v{re subjektive i denne situasjonen. Det er derfor behov
for en objektivisering med sikte p} } illustrere lungefunksjonen og dens implikasjoner for pasientens
aktivitetsmuligheter. Kravet om likebehandlig av trygdede forutsetter at de kriterier som ligger til grunn for
vurderingene, er de samme hos alle. Dette tilsier valg av robuste metoder som er enkle } standardisere og
kvalitetssikre under norske forhold.ðBegrepet »medisinsk invaliditet« m} ikke forveksles med »yrkesmessig uf|rhet«,
som uttrykker hvilken evne en person har til } ut|ve et spesielt yrke, eller med begrepet »ervervsmessig uf|rhet« som
angir evnen til } livn{re seg i et eller annet yrke (5).ðBetegnelsen »medisinsk invaliditet« brukes i to forskjellige
betydninger:ð½
Synonymt med begrepet »tabellarisk invaliditet«. Ved tabellarisk invaliditet tar man bare hensyn til
fysisk funksjonshemning (5). I Norge har Sosial- og helsedepartementet utarbeidet invaliditetstabeller (3), som er
gjengitt i en egen veiledning for leger (6).ð½
Tabellarisk invaliditet justert for individuelle hensyn.ðDenne
vurderingen kommer sjelden til anvendelse, men kan brukes n}r individuelle forhold gj|r det rimelig } anta at skaden er
s{rlig byrdefull for vedkommende.ððI forskriftene om yrkesskadeerstatning brukes bare ordet »invaliditet« med
henvisning til invaliditetstabellen. N}r trygdeetaten bruker uttrykket »medisinsk invaliditet«, menes ogs} den
tabellariske invaliditet. Forskriftenes ¼3½3 }pner imidlertid for at man kan gi h|yere erstatning enn
invaliditetstabellen tilsier (gruppeopprykk). \nsker man } argumentere for gruppeopprykk, m} man presisere i
saksuttalelser hva som er invaliditet if|lge tabellen, hvilke s{rlige forhold som foreligger, og hvilke f|lger dette
b|r ha for erstatningen som skal utbetales.ð]rsaken til denne restriktive holdning er at positiv s{rbehandling av noen
f|rer til negativ s{rbehandling av resten. S{rbehandling av en ut|vende trompetist som f}r fjernet ene lungen, vil de
fleste ha forst}else for. Men skal en skadet uten hytte p} fjellet f} mindre i erstatning enn en som ikke lenger kan
bruke sin hytte p} fjellet?ðI vilk}rene til private forsikringsselskaper kan det v{re vanskelig } se om det med
»medisinsk invaliditet« menes tabellarisk invaliditet eller tabellarisk invaliditet justert for individuelle hensyn
(7), men i f.eks. Uni-Storebrands personalforsikring henvises det spesielt til Sosial- og helsedepartementets
invaliditetstabeller. Uttrykkene »invaliditet« og »medisinsk invaliditet« i resten av dette dokumentet brukes i
betydningen »tabellarisk invaliditet«. »Tabellen« betyr Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell fastsatt
5.5.1972 (3). üP4432 10Invaliditet ved forskjelligeðtyper lungesykdommerTP66Partielt eller totalt tapðav en
lungeðTIf|lge tabellen (tab 2) har man en invaliditetsgrad p} 35% ved »Tap av en lunges funksjon, total plastikk
eller pulmonektomi. Den andre lungen frisk«. Denne regelen er grei } bruke i mange tilfeller. Det f|lger av denne at
fjerning av deler av en lunge, f.eks. en lobektomi, m} gi mindre invaliditet enn fjerning av hele lungen. P} den annen
side mener vi at et inngrep med fjerning av en lungelapp b|r gi s} h|y invaliditet at personen f}r utbetalt erstatning,
dvs. 15% eller mer. Her m} man ogs} vurdere spirometri og prestasjonsniv} ved arbeidsbelastning, som omtales senere.
Kroniske smerter, bronkopleural fistel eller andre plagsomme senf|lger av en torakotomi m} kunne v{re grunnlag for
h|yere invaliditetsgrad.üP55 5LungecancerTEtter antatt kurativ kirurgi for lungecancer vurderes pasienten etter samme
kriterier som ved partielt eller totalt tap av en lunge.ðEtter antatt kurativ str}lebehandling eller kjemoterapi
vurderes pasienten som ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ðVed uhelbredelig lungecancer forventer man
en gradvis forverring av livskvaliteten. Vanligvis vil det v{re rimelig } sette invaliditeten til 100%. Ved
uhelbredelig residiv av sykdom hos en pasient som har f}tt erstatning som antatt helbredet, er det viktig at
trygdekontoret f}r raskt beskjed slik at medisinsk invaliditetsgrad kan oppjusteres.üP55 5Kronisk obstruktivðeller
restriktiv lungesykdomTDen tabellariske funksjonsklassifiseringen ved hjerte- og lungesykdom bygger p} NYHA (New York
Heart Association)-klassifiseringen fra begynnelsen av 50-}rene. Denne klassifiseringen er godt innarbeidet, og det
foreligger rikelig med data om sammenhengen mellom objektive lungefunksjonstester (spirometri, gassdiffusjon og
belastningstester med m}ling av oksygenopptak) og funksjonsniv}et i forhold til denne klassifiseringen. ðDen del av
Sosial- og helsedepartementets invaliditetstabell som gjelder hjerte- og/eller lungefunksjon, er gjengitt i tabell 2.
Tabell 3 bygger p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabeller utarbeidet av American Medical Association
(10). Denne tabellen m} sees p} som et hjelpemiddel i invaliditetsbed|mmelsen, og er ingen fasit som norske
trygdemyndigheter har akseptert.ðVi vil anbefale at man f|rst bed|mmer funksjonsklasse (NYHA) p} bakgrunn av anamnese
og enkle gangtester og ansl}r en forel|pig medisinsk invaliditetsgrad (tab 2). Dernest kan spirometriverdier og
gassdiffusjon m}lt ved karbondioksidtest (DLCO) bekrefte eller f|re til justering av denne invaliditetsgrad (tab 3).
Som trinn 3 kan bruk av maksimalt oksygenopptak (V7,5p10O29,5p10 maks) v{re til hjelp. Men tolkingen av V7,5p10O29,5p10
maks i denne sammenheng er omstridt, og resultatene m} brukes med forsiktighet.ðSelv ved sikker lungesykdom kan det
v{re andre faktorer som begrenser yteevnen (11). Vi vil spesielt nevne hjertefunksjon, nedsatt kondisjon og d}rlig
treningstilstand i muskulaturen i underekstremitetene som begrensende faktorer. Vi har fors|kt } tilpasse American
Medical Associations anbefalinger vedr|rende V7,5p10O29,5p10 maks og funksjonsgrad (10) til den norske
invaliditetstabellen (tab
4). Er det ikke utstyr tilgjengelig for } m}le V7,5p10O29,5p10 maks direkte, kan man f} et
inntrykk av funksjonsniv}et ved } sammenlikne prestasjonen ved standardiserte sykkeltester med en estimert, forventet
prestasjon (12). Det finnes ogs} tabeller for utregning av V7,5p10O29,5p10 maks p} basis av prestasjonen ved
sykkelergometri. üP55Variabel obstruktiv lungesykdomT] estimere en invaliditetsgrad for obstruktive lungesykdommer med
svingende forl|p er vanskelig. Ofte m} vurderingen bygge p} observasjoner gjort gjennom lengre tid, og det er spesielt
viktig } v{re klar over at det er det varige funksjonsniv}et etter adekvat medisinsk behandling som skal bed|mmes.
Eksempelvis vil det v{re vanskelig } godta en medisinsk invaliditet p} over 15% hos en person som ikke har fors|kt
inhalasjonssteroider. En person med yrkesastma som fortsatt arbeider i milj| hvor han blir eksponert for
astmafremkallende agens, kan ikke sies } ha f}tt tilfredsstillende behandling.ðEn arbeidsgruppe opprettet av American
Thoracic Society (ATS) mente at man f|rst skal vurdere varig invaliditet to }r etter at eksponeringen er opph|rt (13).
Varighetskravet i det norske regelverket tilsier at menet m} ha v{rt til stede i minst ett }r og er 4varig3 f|r man har
rett til erstatning. Mange tilfeller av yrkesrelatert astma vil forsvinne eller bedres i s} betydelig grad etter opph|r
av eksponering at rett til menerstatning ikke foreligger. Likevel kan den trygdede ha rett til attf|ring eller
omskolering.ðFlere aspekter ved sykdommen m} trekkes inn ved invaliditetsvurderingen:ð½
Funksjonsniv}et i de beste
periodene vurderes etter prinsippene ved kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom.ð½
Deretter vurderer man om
det foreligger en variabilitet som tilsier en |kning i invaliditetsgraden. Det er ikke tilstrekkelig i denne sammenheng
} bygge vurderingen p} enkelte spirometrim}linger, som ofte vil v{re foretatt utp} dagen etter at pasienten har tatt
morgenmedisin. Man b|r supplere med daglige m}linger av toppstr|ms hastighet (PEF). Variasjon over 15%
((h|yeste-laveste)/h|yeste verdi) p} d|gnbasis regnes som utenfor det normale variasjonsomr}de. Det er viktig at det
opplyses om akutte legevaktsbes|k eller sykehusinnleggelser det siste }ret. I den sammenheng m} det tilf|yes
opplysninger som »til tross for kontinuerlig behandling med inhalasjonssteroider har pasienten det siste }ret hatt tre
innleggelser i sykehus for akutte astmaanfall«. Dette for } dokumentere at innleggelser ikke skyldes underbehandling.
ð½
De medikamentene pasienten m} bruke for } holde sin astma under kontroll, er en annen indikator p} sykdommens
alvorlighetsgrad. Dersom pasient og lungelege er forn|yd med at pasienten bruker medikamenter »ved behov«, foreligger
det etter v}r oppfatning ingen »betydelig skadef|lge av medisinsk art«, og invaliditeten er mindre enn 15%. En
person med normal lungefunksjon i gode perioder som er tilfredsstillende kontrollert med steroider til inhalasjon,
ansl}s } ha en invaliditet i st|rrelsesorden 15½20%. Hyppige kurer eller kontinuerlig behandling med systemisk
virkende steroider tilsier en invaliditetsgrad p} minst 30%.ððAmerican Thoracic Society (ATS) har nylig publisert
retningslinjer for evaluering av funksjonsnedsettelsen ved astma (13). FEV1 (forsert ekspiratorisk volum i det f|rste
sekundet), reversibilitet av FEV1 eller graden av uspesifikk bronkial reaktivitet og minste medikasjon som kreves for
god astmakontroll, poengberegnes. God astmakontroll er ikke n{rmere definert, men vi mener at daglig PEF-variasjon ikke
b|r overstige 15%, med unntak av infeksjonsperioder eller perioder med eksponering for forverrende faktorer.
Summering av enkeltpoengene kan anvendes i en tabell som angir funksjonsnedsettelsen for bestemte poengintervaller.
Metoden har sine fordeler og ulemper, men kan sikre en tiln{rmet enhetlig vurdering. Imidlertid f|rer de amerikanske
retningslinjene til lavere invaliditetsgrader enn hva det har v{rt praksis } godkjenne i Norge.üP44Bruk av
referanseverdierTBegrepet »normalverdier« b|r fortrinnsvis erstattes med »referanseverdier«. Bruk av referanseverdier
krever innsiktsfull tolking av og kunnskap om de forskjellige testene. For det f|rste er det n|vendig } kjenne til
sammensetningen av referansematerialet, slik at man finner populasjonene rimelig sammenliknbare. Norske
referanseverdier for spirometri kan for eksempel ikke anvendes p} personer av asiatisk opprinnelse. Man b|r ogs} kjenne
til presisjonen og reproduserbarheten av hver enkelt test, og man m} ha kunnskaper om spredningen omkring »forventet«
verdi. Som eksempel ansl}s gassdiffusjon m}lt ved karbonmonoksidtest hos ikke-r|ykere til } v{re innenfor
referanseomr}det hvis den utgj|r mer enn 75% av forventet verdi (9). Hos r|ykere skal den utgj|re mer enn 60%
(sammenliknet med ikke-r|ykermateriale) (14). ðDet er ogs} viktig } v{re oppmerksom p} at et prosentvis avvik fra
referansematerialet ikke n|dvendigvis tilsvarer den samme prosentvise medisinske invaliditet.üP44Generelle
kommentarerTSkade eller sykdom som ikke er godkjent som yrkesskade, skal ikke komme i betraktning ved fastsettelsen av
grunnlaget for yrkesskadeerstatning (4) (¼4). Dette er spesielt viktig } v{re oppmerksom p} ved yrkesastma, som hos
en del pasienter forsvinner n}r eksponeringen forsvinner. Men eventuelle senvirkninger av tuberkulose eller
tobakksbetinget kronisk obstruktiv lungesykdom forsvinner ikke. Dersom yrkesp}virkningen er s} massiv at den f|rer til
varig forverring av selve grunnlidelsen, kan forverringen godkjennes som yrkesbetinget.ðHos r|ykere b|r man alltid
fors|ke } ta stilling til hva som er tobakksrelatert lungeskade og hva som er yrkesrelatert lungesykdom. Helst burde
man ha data for eksponerte ikke-r|ykere, eksponerte r|ykere og ikke-eksponerte r|ykere for den aktuelle type og grad av
eksponering, for derved } komme frem til et estimat for hvilken betydning yrkeseksponeringen har hatt for utviklingen
av lungesykdommen. Slike data finnes for en del typer eksponering. Generelt er det et stort problem } vurdere hva som
skyldes arbeidet og hva som skyldes andre forhold. Likevel kreves det i en spesialisterkl{ring at det gj|res en
skj|nnsmessig }rsaksvurdering.üP55 5Objektivitet og habilitetTDa de opplysninger som legen skal gi, kan v{re farget av
subjektive oppfatninger (b}de av pasient og lege) og vurderinger som i h|y grad er skj|nnsmessige, vil sp|rsm}l om
objektivitet og habilitet kunne bli reist (15). At en person er inhabil, vil si at det foreligger omstendigheter som er
egnet til } svekke tilliten til personens upartiskhet i en sak. Foruten opplagte kriterier for inhabilitet, som f.eks.
familieforhold eller andre former for interessefellesskap, vil f|lelsesmessige eller faglige interesser kunne f|re til
at man er subjektivt forutinntatt. Dermed er man for eller (av og til) mot godkjennelse av yrkessykdom p} en slik m}te
at objektivitet og derved habilitet kan trekkes i tvil.ðLegen m} p}se at han i yrkesskadesaker ikke inntar rollen som
hjelper eller »advokat« for pasienten p} en subjektiv m}te og derved blir inhabil som r}dgiver for trygdeetaten (16,
17). Legelovens ¼30 og Etiske regler for leger er ment } regulere slike forhold, men det er grunn til } anta at
kravene til legen om objektivitet og upartiskhet g}r lenger enn lovens bokstav tilsier.üP44 5KonklusjonTI
spesialisterkl{ringen m} legen gi en balansert vurdering av styrke og svakheter ved bakgrunnsopplysningene og en
konklusjon om }rsakssammenheng og medisinsk invaliditet. Ogs} grad av sikkerhet/usikkerhet i denne vurderingen skal
komme frem. Legen m} beherske de grunnleggende begrepene og holde den medisinsk-faglige vurderingen (som er legens
oppgave) atskilt fra den trygdefaglige, administrative (som er trygdeetatens oppgave).ðVed vurdering av medisinsk
invaliditet er standardiserte lungefunksjonsm}linger samt J150.250.350belastningstester nyttige i tillegg til de
anamJ180.270.350nestiske opplysningene. Kjennskap til tidligere lungefunksjonsm}linger er en fordel. Bruk av tabeller
som sammenlikner objektive m}linger med funksjonsgradering kan v{re til hjelp i den endelige vurdering av den
medisinske invaliditet.ðP} grunnlag av de innhentede opplysningene vil trygdeetaten fatte vedtak om }rsaksforhold og
godkjenning, samt erstatningens st|rrelse. Rettferdig og lik behandling over hele landet og over tid kan bare oppn}s
ved kvalitetsbevissthet ved gjennomf|ringen av de arbeidsoppgaver som er p}lagt fagpersonene ved utredninger og
kvalifiserte vurderinger og trygdeetaten ved dens administrative apparat.10 4ðP13Vi takker Sven Lindstr|m,
Yrkesskadekontoret, Rikstrygdeverket for nyttige kommentarer til manus.ðP1410 2 4 110LitteraturðT1.Hanoa R, Brenne K.
Legenes oppgaver i yrkesskadesaker. Tidsskr Nor L{geforen 1989; 109: 2669½73.ð2.Bakke P, Over} O, Gulsvik A, Hanoa
R. Bruk av yrkesanamneseskjema i en lungeavdeling. Tidsskr Nor L{gefor 1988; 108: 2729½30.ð3.Invaliditetstabell.
Fastsatt 5.
mai 1972 i medhold av ¼2, siste ledd i forskrifter om yrkesskadeerstatning gitt ved kongelig resolusjon
samme dag. Oslo: Sosialdepartementet, 1972.ð4.Forskrifter om yrkesskadeerstatning. Fastsatt ved kongelig resolusjon
5.
mai 1972. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1972.ð5.Kj|nstad A. Fem ulike uf|rebegreper. Tidsskr Nor L{geforen
1989; 109: 2111½5.ð6.Veiledning for leger. Oslo: Rikstrygdeverket, 1984.ð7.Norges offentlige utredninger.
Erstatning og forsikring ved yrkesskade. NOU 1988: 6. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning,
1990: 103½17.ð8.Gulsvik A. Obstructive lung disease in an urban population. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet
i Oslo, Rikshospitalet, 1979.ð9.Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E, Tosteson T, Weiss ST et al. Single breath
transfer factor for carbon monoxide in an asymptomatic population of never smokers. Thorax 1992; 47:
167½73.ð10.Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chicago: American Medical Association 1990.ð11.Oren
A, Sue DY, Hansen JE, Torrance DJ, Wasserman K. The role of exercise testing in impairment evaluation. Am Rev Respir
Dis 1987; 135: 230½5.ð12.Nordenfelt I, Adolfsson L, Nilsson JE, Olsson S. Reference values for exercise tests with
continous increase in load. Clin Physiol 1985; 5: 161½72. ð13.American Thoracic Society. Guidelines for the
evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1056½61.ð14.Knudson RJ,
Kaltenborn WT, Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusing
capacity of the lung in asymptomatic subjects. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 645½51. ð15.Norges offentlige
utredninger. Forvaltningsetikk. NOU 1993: 15. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning,
1993.ð16.Legeloven. Lov av 13.
juni 1980, nr. 42, ¼30.ð17.Hvinden B. Legen ½ en bakkebyr}krat? Tidsskr Nor
L{geforen 1994; 114: 1451½4.ð13p8 8hjòð¿3P160Tabell13Spesialisterkl{ringens innholdðP162ð
0,6.12.40,6.41ûðGenerell og spesiell yrkesanamneseðGenerell: Hvor lenge og i hvilke bedrifter pasienten har v{rt
ansatt, og hva arbeidsoppgavene har best}tt iü3Spesiell: Kvalitativ og kvantitativ beskrivelse av eksponeringsfaktorene
vedkommende har v{rt utsatt forð5ûðTobakksr|ykingðStartalder, r|ykeopphold, tobakksmengde og -type tidligere og n}.
Gamle journalopplysninger og komparentopplysninger om r|ykevaneneð5ûðFritidseksponeringðEksempler: asbest, lodding,
allergenerð5ûðTidligere sykdommerðAlle tidligere sykdommer, men spesielt lungesykdom, hjertesykdom og
allergierð5ûðN}v{rende sykdommerðAlle de sykdommer som n} m}tte v{re med p} } prege pasientens livssituasjon
ð5ûðAktuell sykdomðDebutüSymptomer genereltüSymptomer ved anstrengelserüSymptomer i relasjon til arbeidet, spesielle
eksponeringssituasjonerüEventuell bedring i fritidenüBetydningen av infeksjonerüSykhusinnleggelserüAllergiüAndre
forverrende faktorer som:üR|ykingüKuldeüAnstrengelseüPsykisk p}kjenningü5ûðMedikamenterðOfte et godt m}l p} en
sykdoms alvorlighetsgradð5ûðStatusðEn kortfattet status presensð5ûðSupplerende unders|kelserðDiagnostiske: F.eks.
r|ntgenunders|kelser, allergitesterü3Funksjonstester: spirometri, PEF-m}linger, m}ling av gassdiffusjon og blodgasser,
belastningstester og test p} uspesifikk bronkial hyperreaktivitetð5ûðVurderingðDr|ft differensialdiagnoser, usikkerhet
i opplysningene og mulige sammenhenger mellom sykdomsbildet og eksponeringð5ûðKonklusjonðBesvar sp|rsm}lene fremsatt av
oppdragsgiver p} en klar og utvetydig m}te. Spesielt m} det beskrives hvor stor andel av den totale medisinske
invaliditet som kan tilskrives yrkeseksponeringenðP161ðü¿3P160Tabell23Sosial- og helsedepartementets
invaliditetstabell for nedsatt hjerte- og/eller lungefunksjon (3)ðP162ð
0,6.5.34,6.40,6.41û@ðFunksjons-ð?û@ðgruppeðSymptomerðInvaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=IðDet foreligger organisk
sykdom eller lyte, men uten innskrenkning i fysisk aktivitet, det oppst}r ikke unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑ
eller angina pectoris ved f.eks. lett sport, turer i fjell og skog, eller gange i lange trapper og
bakkerð=0½10ñ?5û@ð=IIðDet foreligger organisk sykdom eller lyte som medf|rer lett innskrenkning i fysisk
aktivitet. Det oppst}r unormal tretthet, palpitasjoner, dyspnÑ eller angina pectoris ved vanlige anstrengelser ved
f.eks. middels tungt kroppslig arbeid, hurtigere eller lengre gange p} flat vei eller opp trapper i flere etasjer eller
lange motbakker. Vedkommende f|ler seg vel n}r han holder seg i roð=15½40ñ?5û@ð=IIIðDet foreligger organisk
sykdom eller lyte, eventuelt med svikt eller |demer som gir seg ved adekvat behandling. Den fysiske aktivitet er
betydelig nedsatt. Vedkommende f|ler seg vel n}r han er i ro, men f}r symptomer ved moderate anstrengelser, f.eks. ved
kort tids gange p} flat vei, opp en kort motbakke eller trapp en etasje opp og ved lett kroppslig
arbeidð=45½65ñ?5û@ð=IVðDet foreligger organisk sykdom eller lyte, eventuelt med |demer som ikke gir seg helt ved
adekvat behandling. Det oppst}r symptomer ved de minste anstrengelser som f.eks. under tale, av- og p}kledning, langsom
gange inne p} gulvet eller p} flat mark ute og ved liknende daglige gj|rem}lð=70½100ñ?5û@ð=%1Tap av en lunges
funksjon, total plastikk eller pulmonektomi. Den andre lungen friskð=35ñ?P161ðü¿2P160Tabell33Sammenheng mellom
funksjonsklasse, respirasjonsfysiologi og invaliditet bygd p} den norske invaliditetstabellen (tab 2) og tabeller
utarbeidet av American Medical Association (10). Anbefalte forventningsverdier for spirometri og gassdiffusjon m}lt
ved karbondioksidtest (DLCO) er basert p} studier av Gulsvik og medarbeidere (8, 9)ðP162ð
0,6.5.20,6.26,6.27û@ðFunksjons-ð?û@ðgruppeðRespirasjonsfysiologiðInvaliditetsgrad (%)ñ?P162ðû@ð=IðFVK 92$3
80%, FEV1 92$3 80%, FEV% 92«3 70% og DLCO 92.3 65½70% av forventede verdierð=0½10ñ?5û@ð=IIðFVK
60½79%, eller FEV1 60½79%, eller FEV% 60½69%, eller DLCO 50½65% av forventede
verdierð=15½40ñ?5û@ð=IIIðFVK 50½59%, eller FEV1 40½59%, eller FEV% 40½59%, eller DLCO
40½49% av forventede verdierð=45½65ñ?5û@ð=IVðFVK 92,3 50%, eller FEV1 92,3 40%, eller FEV% 92,3
40%, eller DLCO 92,3 40% av forventede verdierð=70½100ñ?P161ðü¿2P160Tabell43Sammenheng mellom
funksjonsklasse og V7,5p10O29,5p10 maks (10). Det m} vurderes om begrensning i V7,5p10O29,5p10 maks er helt eller
delvis respiratorisk betingetðP162ð 0,6.7.16,6.22,6.27ûðFunksjons-ðûðgruppeðV7,5p10O29,5p10 maksðInvaliditetsgrad
(%)ñûP162ðûðð92
.3
25
ml/(kg6p10dj9,5p10min)ð0½10ñûðIIð20½25
ml/(kg6p10dj9,5p10min)ð15½40ñûðIIIð15½20
ml/(kg6p10dj9,5p10min)ð45½65ñûðIVð92
,3
15
ml/(kg6p10dj9,5p.10min)ð70½100ñP161ð
