Mange leger sitter med følelsen av å gjøre en dårlig jobb når det gjelder behandlingen av kroniske søvnforstyrrelser
hos eldre. I mange år har ekspertuttalelser konkludert med at sovemidler ikke hjelper ved kronisk insomni, og at de i
større eller mindre grad gir bivirkninger som kan hindre den eldre personens utfoldelse og livskvalitet.
I ukebladene finner vi gode råd, oftest gitt av leger. Disse rådene er det nok mange eldre som benytter seg av med
hell. Imidlertid er det også mange som søker lege. Ofte vil de da etter en nokså overflatisk utredning få resept på det
hypnotikum som for tiden er på mote.
Dag Neckelmann presenterer i en artikkel i dette nummeret av Tidsskriftet retningslinjer for behandling av kronisk
insomni hos eldre (1). Han understreker viktigheten av diagnostikk, fordi insomni er et symptom og ikke en sykdom. Han
slår fast som andre før ham har gjort, at hypnotika ikke er vist å være effektive i behandlingen av kronisk insomni.
Han anbefaler søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon og dagslysbehandling, og han understreker viktigheten av
oppfølging. Han gir en oppskrift på søvnutredning og søvnbehandling som går over fem eller flere konsultasjoner.
Vil rådene bli fulgt?
Den eldre personen som går til legen for å få seg en resept på sovepiller, er neppe forberedt på at han i stedet
skal gjennomgå fem eller flere konsultasjoner med 1-2 ukers intervall. Med den pågang det pleier å være i en
allmennpraksis, er det heller ikke sannsynlig at en slik utredning og behandling vil bli prioritert av majoriteten av
legene. Pasienten kan vel også tenkes å reagere på forslag om en usikker behandling som medfører betaling av
legehonorar med 1-2 ukers intervall fem ganger eller mer. Videre spiller pasientenes mulighet for valg av behandling en
rolle ved konsultasjonen. Det er med rette sterke krav om brukermedvirkning, men når det gjelder søvnbehandling, kan
det komme til konflikt mellom pasientens overbevisning om medikamentenes gode effekt og legens vitenskapelig baserte
viten om manglende effekt.
Det er altså ganske store hindringer til stede for at den anbefalte utredning og behandling skal bli gjennomført i
praksis.
Tverrprofesjonelt samarbeid
og gruppeterapi
De vitenskapelige undersøkelsene som ligger til grunn for dokumentasjonen av behandlingsmetodene som Neckelmann
anbefaler, baserer seg på behandling gitt individuelt, i grupper eller selvadministrert (f.eks. ved hjelp av en
selvhjelpsmanual). Behandlingen kan være gitt av en profesjonell terapeut, en person under utdanning eller automatisert
(f.eks. lydbånd), og det kan være en eller flere terapeuter (2). Behandlingen blir karakterisert som atferdsterapi, og
krever opplæring av personell som ikke er kjent med slik terapi. Ofte er det en psykolog eller psykiater som står for
gruppeterapien.
Ved å gi behandling til grupper à 8-10 pasienter, vil kostnadene være mindre enn ved individuell terapi. Ved å lære
opp sykepleiere som terapeuter, eller om mulig bruke psykologer eller psykiatere som terapeuter, ev. som lærere for
terapeutene, kan man oppnå en standardisert terapi. I medisinsk praksis finnes det en rekke modeller for både
tverrprofesjonelt samarbeid og for gruppeterapi. Fra helsestasjoner, fysioterapi, geriatri og rehabilitering har man
erfaring med tverrprofesjonelt samarbeid. Gruppeterapi brukes blant annet i psykiatrien og ved rehabilitering etter
hjerteinfarkt. På den annen side vet vi lite om hvordan norske eldre pasienter med insomni ville like å delta i
kollektiv behandling.
Med dagens organisering av kommunehelsetjenesten synes det nærliggende å trekke inn medarbeidere på legekontorene
eller sykepleiere fra pleie- og omsorgsavdelinger i kommuner eller bydeler i et samarbeid med lege. Et samarbeid kan
selvsagt også etableres uten å trekke inn kommunehelsetjenesten, men holde seg til uavhengige yrkesutøvere. Der det er
mulig kan man trekke inn psykolog eller psykiater i samarbeidet.
Lysbehandling har vist seg i praktisk bruk å være effektivt både hos eldre med normal mental funksjon og hos
demente. I dag kan det skaffes hensiktsmessige lysarmaturer til dette bruk. (B. Bjorvatn, Universitetet i Bergen,
personlig meddelelse.)
Det kommer fortsatt nye medikamenter på markedet, og de fortjener å bli vurdert, alene eller som supplement til
annen behandling. Blant de mest aktuelle for tiden er melatonin, som er en døgnrytmeregulator. Produksjonen av
melatonin er størst i ungdommen og avtar gradvis med årene. Dårligere søvnkvalitet med årene kan ha sammenheng med
dette. Ukepressen har vært sterkt opptatt av dette i den senere tid (3), og i andre land selges melatonin over disk i
helsebutikkene. Det må imidlertid slås fast at det ennå ikke er nok kunnskap om melatonin til å si om det er et
medikament vi skal bruke i behandlingen av kronisk insomni hos gamle.
For å gjennomføre god søvnbehandling er det nødvendig å ta i bruk nye arbeidsmåter. En mulighet kan være å etablere
tverrprofesjonelt samarbeid om gruppeterapi eller “søvnkurs” i forlengelsen av den diagnostiske utredningen hos
allmennlegen. Gruppeterapi er trolig et redskap som gjør det mulig å etterleve kravene som i dag burde stilles til god
behandling av kronisk insomni.
Gudbrand O. Fossan
