Kunnskap og holdninger
Kreft vil av de fleste oppleves som en trussel om død. Trolig er ingen annen sykdom så sterkt forbundet med et slikt
stigma, og dette fenomenet er observert i ulike kulturer (1).
Å ha kreft er beskrevet som en serie av forventede psykososiale kriser (2). For legene representerer usikkerheten om
behandlingens effekt eller om mulig tilbakefall, en spesiell utfordring. Mot denne bakgrunn vil informasjon om en
kreftdiagnose alltid være sterkt emosjonelt ladet. Det stiller store krav til legenes evne til å kommunisere med
pasienten når en kreftdiagnose skal presenteres. Ikke bare skal budskapet overbringes, men pasientens reaksjoner og
spørsmål skal også fanges opp og besvares.
Hvordan legen informerer om diagnosen, vil bli husket av pasienten i mange år (3). Ofte må legen tilpasse
informasjonen til innholdet i budskapet, slik som når det skal informeres om døden som en mulig utgang. Riktig
presentert informasjon til rett tid vil redusere pasientens usikkerhet, og dermed fremme mestring og lette samarbeidet
om behandling. Pasient og familie får da et bedre utgangspunkt for å treffe egne valg.
At legen oppleves som empatisk og viser interesse, er av stor betydning for pasientens psykologiske tilpasning, og
er viktigere enn hvordan den faktiske informasjonen gis (4).
Kreftpasienter får informasjon, men hva oppfatter de?
Legers holdninger til å fortelle kreftpasientene om diagnosen har endret seg dramatisk i den vestlige verden de
siste 20 år (5, 6). I begynnelsen av 1960-årene informerte kun 10% av amerikanske leger kreftpasienter om deres
diagnoser. 15 år senere var det kun 5-10% som ikke gav slik informasjon. I Norge foretrekker nå mer enn 80% av legene å
gi full informasjon om kreftdiagnosen (7). I Sør- og Øst-Europa derimot, vil de fleste legene prøve å skjule diagnosen
for pasienten.
Legers begrunnelse for å ville skjule eller informere om diagnosen synes å være den samme, nemlig å redusere uro og
psykiske plager (8). Selv om det er vanlig å informere om diagnose, behandling og prognose, er det vist i flere
undersøkelser at 30-50% av pasientene ikke har kunnskap om sykdommens utbredelse eller behandlingens intensjon (kurativ
eller palliativ) (9).
Det finnes mye kunnskap om hvordan “dårlige nyheter” skal overbringes (10-12). Evnen til dette beror ikke på
medfødte egenskaper, men på kliniske ferdigheter som kan læres. Hvis informasjon om “dårlige nyheter” skal fremme
pasientens mestring og bedre hans psykologiske tilpasning, bør kommunikasjonsprosessen, og ikke bare opplysningen om
selve diagnosen, stå sentralt. Det er viktig at legen i utgangspunktet er klar over at han/hun ikke kan mildne
innholdet i budskapet. Derimot har legen store muligheter til å påvirke pasientens mestring av den dårlige nyheten. En
hensynsløs konfrontasjon kan medføre at pasienten må bruke store ressurser for å klare situasjonen. Det er viktig å
formidle håp, selv om det ikke innebærer håp om helbredelse.
Samtalen(e) bør heller ikke bare dreie seg om diagnose, men også inkludere behandlingsmuligheter, effekt og
bivirkninger samt informasjon om generelle leveutsikter. Det er viktig å være klar over at ikke alle pasienter ønsker
informasjon om diagnose og prognose. Dette ønsket må fanges opp og respekteres. Sannheten skal alltid formidles, men
“hele sannheten” behøver ikke å bli fortalt til pasienten.
God informasjon tar ikke mye tid
Det kan synes elementært, men visse grunnforutsetninger må være oppfylt: Telefon og brev er velegnet til å formidle
gode nyheter, men benyttes denne form til å presentere dårlige nyheter, påføres pasienten en unødvendig
tilleggsbelastning. Legen må ha satt av en viss tid til samtalen. Ofte vil 15-30 minutter være tilstrekkelig dersom
samtalen er konsentrert og finner sted på et rolig sted. Forstyrrelser fra pipende callinger eller telefoner bør
unngås.
I sykehus må samtalene ikke skje i korridoren eller på flersengsstuer, hvor pasientenes uttrykk for egne reaksjoner
hemmes av tilstedeværelsen av medpasienter. Å ha et medlem av familien til stede oppleves ofte som god støtte for
pasienten. Dessuten kan pasienten og familien etter konsultasjonen diskutere hva som virkelig ble sagt. Tilstedeværelse
av en sykepleier kan også være hensiktsmessig, da det gir mulighet for å gjenta informasjon og til å fange opp og
korrigere misforståelser eller feiloppfatninger.
Legen bør initialt tilstrebe å dempe farten i kommunikasjonen. Det er derfor hensiktsmessig å starte med en
innledende advarsel, slik som: “Det virker mer alvorlig enn vi først antok.” Psykologisk disorganisering eller
benekting som følge av at nyheten slippes for raskt, kan da motvirkes. Kommunikasjonen bør være åpen. Legen må finne ut
hva pasient og pårørende har på dagsordenen, i tillegg til å informere om det han selv har på hjertet.
Én teknikk er å stille åpne spørsmål. Dette kan kombineres med at man lar pasienten få god tid til å snakke,
fortelle sin historie. I to artikler i dette nummer av Tidsskriftet brukes en slik teknikk, Five Minutes Speach Sample
(13, 14). Denne metoden er opprinnelig utviklet for å samle inn data fra tekstanalyser. Artiklene beskriver hvordan
brystkreftpasienter opplevde sin diagnose. Ved å snakke fritt i fem minutter om hva de tenkte, følte og gjorde etter at
de fikk kreftdiagnosen, mener forfatterne at legen fikk en god innsikt i pasientens situasjon, samtidig som det er et
godt redskap til å hjelpe pasienten til å bearbeide psykisk smerte.
Kunnskap må økes, holdninger må endres
Dersom kommunikasjon mellom leger og kreftpasienter skal bedres, må legers kunnskaper og ferdigheter i kommunikasjon
styrkes. Ved flere medisinske fakulteter vies kommunikasjon og lege-pasient-forhold stor oppmerksomhet. Undervisningen
er intensivert, men fortsatt møter studenter og yngre leger rollemodeller med en lite gjennomtenkt praksis. Det er
derfor ikke tilstrekkelig bare å tilføre studentene kunnskap, de må også møte holdninger og en praksis som bekrefter at
denne delen av legekunsten er viktig. Som nykommere vil de yngste legene lett adapteres til normene i det systemet de
møter.
For å møte denne utfordringen, har Den Norske Kreftforening i samarbeid med Nordisk Cancerunion tatt initiativ til
og gitt økonomisk støtte til en systematisk opplæring av et begrenset antall leger ved alle regionsykehusene. I denne
undervisningspakken har man gitt et tilbud til erfarne overleger ved onkologiske, kirurgiske, gynekologiske,
hematologiske og andre avdelinger som behandler mange kreftpasienter. Undervisningsopplegget er lagt opp etter
velutprøvde prinsipper fra Storbritannia, der god effekt er dokumentert.
Trolig er dårlig kommunikasjon med pasienten en av de hyppigste årsakene til klager på leger (15). I den
obligatoriske delen av spesialistutdanningen inngår det i dag ingen kurs i informasjon og kommunikasjon.
Spesialitetskomiteer bør derfor snarest forlange at slike kurs blir obligatoriske. De enkelte sykehusavdelinger bør
også gi et tilbud om kommunikasjonsopplæring til erfarne overleger. Sett på bakgrunn av den økende klagehyppigheten om
legers manglende ferdigheter på dette området, kan slike tiltak motvirke utbrenthet blant belastede leger.
Stein Kaasa
