Sidsel Aardal & Hans Flaatten presenterer i dette nummer av Tidsskriftet (1) erfaringer med bruk av nitrogenoksid
(NO) tilført via respirator til pasienter med akutt lungesvikt. Forfatterne beskriver en av flere nye spennende
behandlingsformer som for tiden utprøves.
Akutt lungesvikt eller sjokklunge (adult respiratory distress syndrome (ARDS)) oppstår innen tre døgn etter en
predisponerende hendelse som kan være en direkte affeksjon av lungene ved f.eks. aspirasjon av ventrikkelinnhold,
lungeinfeksjon eller lungekontusjon. Lungesvikten kan også oppstå indirekte ved septikemi, traumer, multiple
blodtransfusjoner og pankreatitt. Sykdommen skyldes inflammatoriske mediatorer som aktiverer en kompleks kaskade, med
skade av endotel og epitel og ødemutvikling i lungene til følge. Det er nylig oppnådd konsensus om å benytte en
standarddefinisjon ved akutt lungesvikt-syndrom (2). Syndromet inkluderer tre komponenter: oksygeneringssvikt;
bilaterale lungeinfiltrater; og pulmonalarterie kiletrykk , 18 mmHg. Ut ifra graden av oksygeneringssvikt inndeles
syndromet i akutt lungesvikt og den mer alvorlige sjokklungeformen (ARDS). Man merker seg at
når ARDS skrives fullt ut, skrives det nå oftere i den formen Ashbaugh og medarbeidere (3) benyttet da de beskrev
syndromet i 1967 - “acute”, i stedet for “adult” - idet tilstanden opptrer hos barn så vel som hos voksne.
Prognose og terapi
Behandlingsresultatene ved sjokklunge har bedret seg skuffende lite med en 30 dagers overlevelse på 50-60% (4).
Dødsårsakene er først og fremst den predisponerende hendelsen som utløser lungesvikten samt utvikling av septikemi med
multiorgansvikt. Kun få pasienter utvikler en så alvorlig lungesvikt at de dør av hypoksi. Nye terapiformer som bedrer
oksygeneringen trenger således ikke nødvendigvis gi bedret overlevelse.
Terapien ved sjokklung rettes initialt mot den utløsende prosess (f.eks. sepsisbehandling) i tillegg til
støttebehandling for å opprettholde sirkulasjon, metabolisme etc. Oksygeneringssvikten fører oftest til at pasienten
trenger respiratorbehandling. Ved å øke oksygenmengden i inspirasjonsluften samt regulere luftveistrykket under
ekspirasjonsfasen, oppnår man i de aller fleste tilfeller tilfredsstillende oksygenering og ventilering av
pasientene.
Nye behandlingsformer
Til Rikshospitalet får vi årlig 10-20 barn og voksne pasienter til behandling som fortsatt har livstruende hypoksi
til tross for bruk av konvensjonell respirator. Disse pasientene vil vi først forsøke å behandle med inhalasjon av NO
eller med høyfrekvent oscillatorventilasjon. I noen tilfeller oppnår vi ikke tilfredsstillende oksygenering med disse
metoder, og det vil da være aktuelt å benytte ekstrakorporal membranoksygenering (3-5 pasienter årlig).
Den tradisjonelle respiratorbehandling kan i seg selv virke skadelig på lungene. Forsøk viser at bruk av
ufysiologisk store tidalvolum og høye oksygenkonsentrasjoner kan indusere skade i normale lunger. I tillegg er høye
luftveistrykk forbundet med fare for barotraume (pneumothorax, bronkopleurale fistler). De fleste nye behandlingsformer
for sjokklunge er utviklet med det siktemål å redusere potensielle skader fra selve den mekaniske ventilasjonen:
“Lungekonserverende” respiratorstrategi. Ved denne metode benyttes konvensjonell repirator, men man bruker
små tidalvolum for å beskytte lungen mot distensjon og høye trykk. Det aksepteres at pasienten utvikler hyperkapni med
acidose (5).
Høyfrekvent oscillatorventilasjon. Det brukes respirasjonsfrekvenser på 600-900 i minuttet. Oscillasjonene
dannes av en høyttalermembran, som virker omtrent som et stempel i en sylinder. Tidalvolumene blir meget små, og
trykkendringene omkring det innstilte gjennomsnittlige luftveistrykket blir små (6).
“Væskeventilasjon” (liquid ventilation). Denne metoden innebærer at lungene fylles med en
perfluorokarbonvæskeløsning via pustekanylen mens pasienten behandles med vanlig respirator. Denne væsken har høy
løselighet for O2 og CO2 (gassutveksling ville finne sted), har høy tetthet (sekret vil flyte opp
og kan suges ut slik at lungene renses), og har lav overflatespenning (vil bane seg vei ut til perifere lungeavsnitt og
åpne lukkede alveoler og stabilisere alveolmembraner). Foreløpige rapporter viser oppmuntrende resultater for dette
interessante prinsippet for ventilasjon (7).
Nitrogenoksid. Tilførsel av NO via respirator blir beskrevet i dette nummer av Tidsskriftet (1).
Erfaringene viser at man ved inhalasjon av NO får en markert bedring i oksygenering hos opptil 75% av pasientene med
sjokklunge. Forbedringen i gassveksling skyldes antagelig at NO virker vasodilaterende og fører til at mer blod
passerer gjennom de områder av lungene som ventileres. Som understreket av Aardal & Flaatten er dette forløpig en
eksperimentell behandling som kan brukes ved livstruende hypoksi eller som ledd i kliniske studier. Det kreves bruk av
godkjent utstyr for dosering og monitorering av NO og NO2.
Surfaktant og inhibering av inflammatoriske mediatorer. Surfaktantinaktivering er trolig en årsaksfaktor
til danning av atelektaser og alveolær instabilitet ved sjokklunge. Installering av surfaktant blir nå forsøkt ved
sjokklunge, men dets betydning er fortsatt uviss (8). På bakgrunn av den rolle aktivering av det inflammatoriske system
spiller for patogenesen, er en mengde spesifikke mediatorinhibitorer forsøksvis blitt prøvd for å bremse utviklingen av
sjokklunge. Noen av disse inhibitorene synes å kunne hemme deler av sykdomsprosessen, men sannsynligvis vil det være
nødvendig å gi en kombinasjon av flere inhibitorer veldig tidlig i forløpet for å oppnå klinisk målbare effekter
(9).
Konklusjon
Til tross for moderne intensivmedisin er sjokklunge vedblitt å være en alvorlig tilstand med høy mortalitet.
Pasienter med dette syndromet forbruker en stor del av våre begrensede intensivmedisinske ressurser. Utprøving av nye
behandlingsmetoder er derfor ønskelig. Foreløpig er det indisert å benytte nye former for terapi, alene eller i
kombinasjon, ved livstruende hypoksitilstander når tradisjonell respiratorterapi svikter. Et fortsatt ubesvart spørsmål
er om man ved bruk av de nye behandlingene tidligi sykdomsforløpet ved sjokklunge vil kunne bremse utviklingen av
funksjonssvikt i lungene og andre organer og oppnå bedre resultater enn ved dagens respiratorbehandling. Tre norske
sykehus deltar i en stor internasjonal multisenterstudie der effekten av NO ved sjokklunge undersøkes. Denne studien,
sammen med andre undersøkelser, vil forhåpentligvis gi svar på den kliniske nytten av de nye metodene, deriblant NO, og
gi oss rettesnorer for riktig valg av behandlingsstrategi ved sjokklunge i fremtiden.
Bjørn Skeie
