Fem års tilbakeblikk
Når verdien av laparoskopisk kirurgi vurderes, er resultatet påfallende avhengig av øynene som ser. Kirurger som
arbeider mye laparoskopisk, har entusiasme for de nye metodene, men dette betyr ikke nødvendigvis at evnen til kritisk
evaluering av egne behandlingsresultater mangler. Likevel er det klart at den laparoskopiske fagutviklingen ville vært
tjent med en mer aktiv, kritisk metodeutprøvning.
Randomiserte undersøkelser mangelvare
En lederartikkel i British Medical Journal (1) peker med rette på at randomiserte, prospektive undersøkelser burde
vært gjennomført i langt større skala før metodene ble tatt i bruk. Tracy & Johnson (2) følger opp i Lancet med
tittelen: Is the laparoscopic bubble bursting? Deres påstand er at forventningene til laparoskopisk kirurgi har vært
for høye, og de spår om fremtiden: We believe the coming year will direct evidence based surgery away from many current
laparoscopic operations as the results of more randomised controlled trials become available (2).
Grunnlaget for denne antakelsen er sviktende. Riktignok finnes det rapporter om alvorlige komplikasjoner ved
laparoskopiske prosedyrer, eksempelvis økt frekvens av gallegangsskader, skade av store kar, tarmskade og gassembolus
med fatalt forløp (3). Men i Norge er komplikasjonene gjennomgående mer alvorlige etter åpen enn laparoskopisk
kolecystektomi (4, 5), og hos oss er denne prosedyre foreløpig den eneste som utføres i stor skala. Her til lands har
innføringen av laparoskopisk teknikk heller ikke ført til noen økning av antall utførte kolecystektomier (6), og
teknikken har nok gagnet både helsebudsjettene og pasientgruppen.
Mer enn gallekirurgi
Også pneumothoraxbehandling, antireflukskirurgi, brokkplastikk og appendektomi gjøres miniinvasivt ved flere norske
sykehus. Noen få milter er også fjernet laparoskopisk, mens oesophagus- og colonkirurgi nesten ikke gjøres. Denne
praksis er sannsynligvis hensiktsmessig, basert på den samlede erfaring som foreligger innen laparoskopifeltet. Likevel
gjøres den laparoskopiske kirurgi på disse feltene uten at det foreligger solid dokumentasjon for pasientsikkerhet og
langtidsresultater. En vesentlig årsak til at de første fem års laparoskopipraksis ikke har bidratt med mer systematisk
kunnskapsøkning, er at utviklingen har vært preget av “selvbetjeningsprinsippet”: Pasientene velger operasjonsmetode
uten tilstrekkelig fagbasert rådgivning fra kirurgen. Det er behov for mer bevisst faglig styring enn dette.
Forskning - uetisk?
Alle som arbeider med laparoskopisk kirurgi, ser eksempler på at enkeltpasienter kan være overstrømmende fornøyde
etter en operasjon som medførte overraskende lite besvær. Denne observasjon brakte tidlig det synspunkt inn i
fagdebatten at randomisert metodevalg ville være uetisk. Det har ikke vært lett å synliggjøre logikkbristen i dette
resonnementet, selv om den for de fleste virker åpenbar. Det er på ingen måte uetisk å gjennomføre randomiserte
undersøkelser der man systematisk sammenlikner en laparoskopisk metode med det mest aktuelle åpne alternativ innen de
fleste felter. Tvert om - det kan diskuteres om det er etisk forsvarlig for noen kirurg å delta i en fagutvikling som
fortsetter å være prinsipielt usystematisk, også etter den første pionertiden.
Faglig styring - basert på dokumenterbare resultater - er grunnleggende innen skolemedisinen, og skiller den fra de
fleste former for alternativ medisin. De som driver laparoskopisk metodeutvikling i Norge, må selv være pådrivere for å
evaluere verdien av nye metoder. Finansiering og tilretteleggelse av klinisk laparoskopiforskning på lokalt, regionalt,
nasjonalt og internasjonalt plan bør også støttes mer aktivt av sykehuseiere, universiteter og forskningsråd.
Tilsynsmyndighetene har spilt en aktiv rolle, og behøves i økende grad som medspillere i kvalitetssikringsarbeidet.
Hvordan har det gått?
Pionertiden har vært preget av stor kreativitet, både hos industrien og fagfolket, med vitalisering av kirurgisk
metodeutvikling. Dette har allerede kommet et stort antall pasienter til gode (3, 4). Det må også understrekes at
systematisk metodeutprøvning kan gjøres på andre måter enn ved randomiserte undersøkelser. Med rette er det påpekt (7),
at ikke alle problemstillinger og kliniske situasjoner egner seg for randomiserte undersøkelser. Den gode undersøkelse
særpreges også av god tilpasning til praktiske muligheter, og vektlegging av problemer som er klinisk relevante.
Pasient-kontroll-undersøkelser, og andre prospektive undersøkelser bør derfor ikke undervurderes.
Etter fem års bruk av miniinvasive teknikker i buk- og brysthule må det være lov å se seg relativt tilfreds tilbake,
til tross for de svakheter som er åpenbare. Laparoskopisk kirurgi er kommet for å bli, og den vil fortsatt
videreutvikles raskt. Fagmiljøenes utfordring er fremfor alt forskning og undervisning. La oss ta godt vare på og
oppmuntre til fortsatt kreativitet fra industri og fagmiljø, og fra våre helsepolitikere. Men skal det være mulig å
rendyrke kirurgien som en evidensbasert del av medisinen, må viljen og evnen til faglig styring bli vesentlig
sterkere.
Trond Buanes
