Høsten 1991 startet den etterlengtede, landsomfattende masseundersøkelse av alle kvinner mellom 25 og 70 år i Norge.
En viktig forutsetning for å lykkes i å redusere forekomsten av cervixcancer er høy kvalitet i alle ledd. Cervixcancer
er en av de få sykdommer hvor dødeligheten kan reduseres drastisk ved forebyggende helsearbeid, som bl.a. vist i
masseundersøkelser i Sverige, Finland og Østfold (1, 2). Østfoldundersøkelsen, som startet allerede i 1959, var et
storstilt forsøk på å kartlegge cervixcancerens epidemiologi, og medførte en betydelig redusert cervixcancerinsidens
(2). I Norge diagnostiseres det årlig ca. 350 nye tilfeller, og ca. 130 dør av sykdommen. Dette er det samme som for ti
år siden, til tross for at det stadig tas flere cytologiske prøver, over 500000 per år.
Kvalitetssikring nødvendig for høy sensitivitet
Interessen for kvalitetssikring ved vaginalcytologiske prøver økte dramatisk etter at Wall Street Journal i 1987
offentliggjorde en rapport om falskt negative prøver ved vaginalcytologi (3). I denne fremgår det at man hadde oppdaget
en rekke prøver med oversette celleforandringer fra pasienter som senere hadde fått cervixcancer. Spesielt økonomiske
hensyn ved private laboratorier bidrog til de mange tilfeller av falskt negative prøver. I USA resulterte dette i
lovbestemte kvalitetssikringsprosedyrer med bl.a. maksimal arbeidsbelastningsnorm for screenerne. Resultatene av
cytologisk diagnostikk kan likevel variere betydelig fra ett laboratorium til et annet, og det er viktig at
laboratoriene både har en viss størrelse og at de med visse mellomrom kan gjøre opp status for sin egen diagnostikk.
Falskt negative prøver er fortsatt et stort problem, mens falskt positive resultater derimot er sjeldne og den
diagnostiske spesifisitet høy.
Dårlig prøvekvalitet et tilbakevendende problem
Publiserte data tyder på at andelen av falskt negative cytologiske prøver ved histologisk verifisert livmorhalskreft
er opptil 50% (4-6). I 1987 rapporterte Eide og medarbeidere at 2/3 av alle falskt negative prøver var forårsaket av
mangelfull prøvetaking og bare 1/3 skyldtes feil i laboratoriene (7). Fordi den diagnostiske pålitelighet er sterkt
avhengig av det innsendte materialets kvalitet beskrev Mellem og medarbeidere i 1984 (8) og Iversen i 1992 (9) i
Tidsskriftet hvorledes kvaliteten av cervikovaginale cytologiske prøver kunne forbedres. For optimal prøvetaking er det
viktig at portio er godt synlig slik at transformasjonssonen, som er predileksjonsstedet for kreftutvikling, er
tilgjengelig. Det ble anbefalt at man benyttet en trespatel på portio og børste eller vattpinne i endocervix. Vår
erfaring er at svært mange nå bare bruker børsteteknikk. Dette er uheldig bl.a. fordi vi ikke sjelden har påvist celler
fra endometriecancer i utstryk fra fornix posterior, som vi mener bør inkluderes i det cervikovaginale
utstrykspreparat. Materialet skal umiddelbart strykes jevnt ut på et objektglass hvoretter det øyeblikkelig fikseres.
Lufttørring må unngås. I laboratoriet vurderes prøven som representativ når den er cellerik og også inneholder celler
fra transformasjonssonen. Erfaring har vist at selv en slik tilsynelatende representativ prøve ikke gir noen absolutt
garanti med hensyn til å utelukke atypiske celleforandringer.
Kan dyre maskiner erstatte bioingeniøren?
Manuell screening er vanskelig fordi arbeidet både er tidkrevende og krever full konsentrasjon. Derfor har man siden
1960-tallet forsøkt å utvikle automatisk screeningteknikk. Et gjennombrudd kom med utvikling av neural
nettverksteknologi, som benyttes i PAPNET (10), det for tiden mest anvendte halvautomatiske screeningverktøy. PAPNET
benytter imidlertid papanicolaoufargede cervixutstryk med utilstrekkelig prøvetaking som innebygd feilkilde.
Encellelagteknikk (monolayer) (11), som nå er under utprøving, baserer seg på at alt cellemateriale på børsten løses
opp i en beholder med bufferløsning som en automatisk prepareringsmaskin overførertil encellelagutstryk. Preparatene
blir screenet enten manuelt eller semiautomatisk. Foreløpig benyttes automatisk screeningteknikk til å ettergranske
negative prøver ved manuell screening, og de fleste rapporter tyder på at antall falskt negative prøver er redusert
(10-12).
Cytologilaboratoriet må påta seg et totalansvar for prøven
De nye laboratorieteknikker og kvalitetssikringsprosedyrer er nødvendige, men må inkludere prøvetaking som ingen for
alvor har grepet fatt i. Hutchinson og medarbeidere viste nylig (11) at encellelagteknikken fanget opp opptil 70% flere
celler enn det tradisjonelle cervixutstryk. Dette betyr at mer enn halvparten av den tradisjonelle cervixprøven blir
kastet. Kanskje dette materialet er det mest representative! Vi tror dette kan forklare den store andel av falskt
negative prøver i Eide og medarbeideres rapport (7). Standardisert prøvetaking er derfor en nødvendig forutsetning for
å oppnå høy sensitivitet av cervixcytologi ved livmorhalskreft. Det finnes en rekke forskjellige børster og spatler som
bare marginalt har bidratt til økt prøvekvalitet (13). Eides rapport viser at ressursene først og fremst må
konsentreres om prøvetakingsprosedyren, som helst bør standardiseres (7). Enkelte forfattere anser endog at
prøvetakeren er viktigere enn analyseutstyret (14). Vi tror det er nødvendig at de cytologiske laboratoriene inkluderer
opplæring av klinikere i prøvetakingsteknikk blant sine kvalitetssikringstiltak. Med dette påtar de seg et totalansvar
for prøvesvaret som inkluderer purrerutiner når kontrollprøver ikke innkommer. La oss samarbeide bedre og redusere
antall falskt negative prøver ved å skape en “feedback” mellom rekvirent og laboratorielege!
Aasmund Berner
