Forebyggelse og behandling av hjertesvikt er en av de største utfordringer i klinisk medisin. I løpet av siste
dekade er det dokumentert at medikamentell behandling kan bedre livskvalitet og redusere dødelighet for denne store
pasientgruppen. Likevel ser det ut til at mindre enn halvparten av norske hjertesviktpasienter får optimal medisinsk
behandling. Dette har bl.a. sammenheng med at symptomene ofte er uspesifikke og at diagnostikken er vanskelig. Særlig
gjelder dette hos eldre individer.
Hjertesvikt aktiverer en rekke neurohumorale faktorer. En av disse er atrial natriuretisk faktor (ANF) som frigjøres
ved strekk av høyre og venstre forkammer (1). Atrial takykardi gir også frigjøring (2). Atrial natriuretisk faktor har
lett diuretisk og vasodilaterende effekt, hvilket kan være gunstig ved hjertesvikt. Således kan man betrakte økt
ANF-nivå som organismens forsøk på å balansere ugunstige vasokonstriktoriske effekter av neurohumorale faktorer som
katekolaminer, angiotensin-II og endotelin. Det er vist at pro-ANF, som er et stabilt forstadium til atrial
natriuretisk faktor (3), er en sterk prediktor for kardiovaskulær mortalitet (4). I tråd med tidligere undersøkelser
viser Dickstein og medarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet at plasmanivået av pro-ANF er relatert til grad av
hjertesvikt (5).
Mens atrial natriuretisk faktor i hovedsak reflekterer strekk av atrieveggen, er det andre peptider, B-type
natriuretisk peptid og endotelin som best reflekterer forholdene i ventrikkelveggen. Både B-type natriuretisk peptid og
endotelin oppreguleres i venstre ventrikkel ved hjertesvikt (6, 7). Det ser ut til at B-type natriuretisk peptid i
plasma og endotelin i plasma (8) kan ha større prognostisk verdi enn atrial natriuretisk faktor.
Diagnostisk nytte
Det har vært foreslått å bruke atrial natriuretisk faktor eller pro-ANF som diagnostisk test på hjertesvikt (9, 10).
Det synes i visse fagmiljøer å råde en oppfatning om at disse allerede er et etablert diagnostikum ved hjertesvikt.
Dette er ikke tilfelle, og Dickstein og medarbeidere konkluderer i sin artikkel med at det er behov for ytterligere
forskning før prøvens plass i den medisinske diagnostikk er definert. Påvisning av sterk relasjon mellom
ANF-/pro-ANF-nivå og prognose og god korrelasjon mellom ANF-/pro-ANF-nivå og grad av hjertesvikt gir ikke grunnlag for
å anbefale bruk av disse målingene som diagnostisk metode. Man må først redegjøre for prøvens sensitivitet og
spesifisitet i de populasjoner man ønsker å anvende testen på. Dette er så langt ikke gjort i en adekvat undersøkelse.
Dersom en slik undersøkelse kommer ut positivt, vil neste skritt være å vise diagnostisk tilleggsnytte utover det man
oppnår ved eksisterende og rimeligere diagnostiske metoder, dvs. anamnese, klinikk, EKG, ev. spirometri. Slike
avklarende undersøkelser vil ganske sikkert bli gjort.
Foreløpige data tyder på at B-type natriuretisk peptid muligens har større diagnostisk potensiale enn atrial
natriuretisk faktor og således kan få betydning alene eller sammen med atrial natriuretisk faktor. Et av problemene med
pro-ANF er at det øker ved redusert nyrefunksjon.
Ved diagnostikk av hjertesvikt er det viktig å ha det klart for seg at tilstanden har en prognose på linje med
alvorlige cancerformer. Dette i seg selv tilsier at man må tilstrebe å gi hver enkelt pasient en sikker diagnose. Et
annet vesentlig forhold er at hos enkelte pasienter kan tilstanden behandles ved kirurgisk intervensjon. Det ligger
utenfor det diagnostiske potensiale i ANF/pro-ANF og andre kjente neurohormoner å skille ut de kirurgiske kandidater.
Spesielt skal man være oppmerksom på mitralfeil og aortafeil, som er tilstander som kan behandles meget effektivt
kirurgisk. Med senere års forbedrede kirurgiske prosedyrer vil ventilkirurgi kunne være aktuelt også i de øvre
aldersgrupper.
Det kan tenkes at pro-ANF kan ha et begrenset diagnostisk potensiale som en supplerende test til å utelukke alvorlig
hjertesvikt hos pasienter som i utgangspunktet er uaktuelle for hjertekirurgi eller annen intervensjon. Generelt bør
man imidlertid være meget varsom med å bruke normal pro-ANF til å utelukke hjertesykdom. Dette bl.a. fordi
funksjonsdyspne kan være en ekvivalent til angina pectoris, en tilstand som ofte kan behandles operativt eller med
ballongdilatasjon.
Det ligger implisitt i dette at hormonelle analyser ikke har potensiale for å erstatte ekkokardiografi eller annen
diagnostikk med sikte på å klarlegge etiologi til hjertesvikt.
Konsekvenser for klinisk rutine
Inntil man har avklart ANF/pro-ANFs diagnostiske evne og kliniske tilleggsnytte bør man ikke la slik analyse gå inn
i den diagnostiske rutine ved spørsmål om hjertesvikt. Ved klinisk mistanke om hjertesvikt bør man som hovedregel
henvise pasienten til kardiolog eller spesialist i indremedisin. Ofte vil det bli nødvendig med supplerende
undersøkelse som ekkokardiografi og enkelte ganger invasiv undersøkelse. Det er foreløpig ikke vist at ANF/pro-ANF er
egnet til å monitorere behandlingsrepons eller til å titrere medikamentdoser.
Det har rettmessig vært hevdet at man per i dag ikke har tilstrekkelig kapasitet for ultralydundersøkelse av
hjertesviktpasientene. Denne kapasiteten bør utbygges, og dernest bør man skjerpe den kliniske diagnostikk. Fremtidige
undersøkelser får vise om vi vil ha nytte av ANF/pro-ANF, B-type natriuretisk peptid eller endotelin i den
rutinemessige evaluering av hjertesviktpasienter. Inntil avklarende undersøkelser om diagnostisk evne og klinisk nytte
foreligger, vil neurohormonene være verdifulle forskningsverktøy og nøkler til innsikt i patofysiologi ved
hjertesvikt.
Otto A. Smiseth
