I tillegg til å forekomme svært hyppig (ca. 9000 per år i Norge) medfører lårhalsbrudd mange komplikasjoner. De
fleste materialer angir omkring 30% alvorlige komplikasjoner. Moderne, mindre traumatiserende osteosyntesemetoder synes
å ha redusert utviklingen av caputnekrose, mens andre alvorlige komplikasjoner som redislokasjon og manglende tilheling
er omtrent like vanlige som før (1). Etter en osteosyntese medfører komplikasjoner behov for ny operasjon hos omkring
20% av pasientene, og mer enn 10% får senere innsatt protese i hoften (2).
Synet på hva som er den beste behandling av lårhalsbrudd, har de siste 10-15 årene vært ulikt i f.eks. USA og deler
av Skandinavia. I USA brukes proteseoperasjon som primærbehandling hos de fleste over 65 år med dislokerte
lårhalsbrudd. Her i landet hadde vi en liknende praksis på 1970-tallet. Hemiprotese (caputprotese) ble regelmessig
brukt som primærbehandling av lårhalsbrudd. Men de siste 15-20 årene har holdningen vært langt mer restriktiv. De aller
fleste lårhalsbrudd er blitt behandlet med osteosyntese. En viktig årsak til at hemiproteseoperasjonene falt i
miskreditt, var misnøye med resultatene av datidens proteseoperasjoner. Her i landet var Christiansen-protesen svært
mye brukt, men med spesielt dårlige resultater.
Ved primær proteseoperasjon etter lårhalsbrudd anbefales i dag en bipolar caputprotese. Disse protesetypene synes å
gi langt bedre resultater enn tidligere modeller. Totalprotese frarådes som primæroperasjon etter lårhalsbrudd på grunn
av større risiko for luksasjoner. Tidligere publikasjoner har også tydet på at totalprotese etter havarerte
osteosynteser for lårhalsbrudd har mindre sjanse for å bli vellykket enn f.eks. protese ved artrose. I dette nummer av
Tidsskriftet publiserer Skeide og medarbeidere (3) resultater fra det norske leddproteseregisteret som på en
overbevisende måte viser at også pasienter med fraktursekvele kan vente seg gode resultater etter en
totalproteseoperasjon. Dette er et praktisk viktig funn som dokumenterer at det finnes gode behandlingsmuligheter for
dårlige resultater av osteosyntese ved lårhalsbrudd. Vi må likevel spørre om en operajonsmåte som medfører at mer enn
20% må reopereres, er god, og om det finnes bedre alternativer.
Det finnes ikke store randomiserte studier som sammenlikner moderne bipolare hemiproteser med osteosyntese som
primærbehandling for dislokerte lårhalsbrudd. I et lite randomisert materiale fant Bray og medarbeidere (4) bedre
funksjonelt resultat ved bruk av bipolar hemiprotese enn ved osteosyntese. Det er heller ikke tvil om at
reoperasjonshyppigheten er større ved osteosyntese. Men proteseoperasjon er et større inngrep med meget høyere kostnad.
Og kanskje er mortaliteten høyere pga. det større operasjonstraumet (5)? Et annet spørsmål er om de komplikasjonene vi
ser etter proteseoperasjoner er alvorligere og vanskeligere å takle enn de som oppstår etter osteosyntese.
Problemet blir da om det likevel er riktig å anbefale osteosyntese som primæroperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd.
Svaret på dette spørsmålet er bl.a. avhengig av hvilke resultater man kan vente seg av en sekundær proteseoperasjon
dersom osteosyntesen svikter.
Skeide og medarbeideres resultater av 3876 totalproteseoperasjoner utført på grunn av sekvele etter lårhalsbrudd
slik de fremkommer i det norske leddproteseregisteret (3), er overraskende gode og bare marginalt dårligere enn ved
totalprotese etter artrose. Etter fem år var bare 4% av pasientene reoperert. At proteseluksasjon var tre ganger
hyppigerei fraktursekvelegruppen enn i artrosegruppen, er ikke overraskende. Nesten en tredel av reoperasjonene var
begrunnet i proteseluksasjoner.
En viktig årsak til lårhalsbrudd er osteoporose. Derfor var det å vente at protesenære femurfrakturer forekommer
oftere i frakturgruppen enn i artrosegruppen. Men femurfraktur var likevel årsak til bare 6% av de 98 reoperasjonene
hos frakturpasientene. Både denne publikasjonen og andre resultater fra det norske leddproteseregisteret dokumenterer
at antibiotikaprofylakse er svært viktig ved alle typer proteseoperasjoner i hoften - uansett preoperativ diagnose. En
kombinasjon av antibiotikaholdig sement og kortvarig systemisk perioperativ antibiotikaprofylakse anbefales. Når slik
kombinasjonsprofylakse brukes, er ikke infeksjon lenger noen stor risiko ved proteseoperasjoner.
Det er dokumentert i utallige materialer at det er behandlingen av de betydelig dislokerte collumfrakturene (Garden
type 3 og 4) som gir dårlig resultat og forårsaker størsteparten av reoperasjonene etter osteosyntese (6). Selv om
resultater fra forskjellige materialer er vanskelige å sammenlikne, ligger nok ikke risikoen for reoperasjon fem år
etter bipolar hemiprotese hos pasienter med dislokerte collumfrakturer over 10% (7). Dette må settes opp mot langt
hyppigere, men kanskje mindre problematiske, reoperasjoner etter osteosyntese. Gode resultater etter totalprotese ved
havarerte osteosynteser er et argument for å bruke osteosyntese som primæroperasjon. Men diskusjonen om hva som er den
beste behandling ved dislokerte lårhalsbrudd, er ikke avgjort. Det er et sterkt argument for bipolar hemiprotese at
reoperasjonshyppigheten ved denne operasjonen kanskje bare er en tredel av det den er ved osteosyntese.
En proteseoperasjon er mer ressurskrevende og krever høyere kompetanse hos kirurgen enn en osteosyntese. Men mange
reoperasjoner og dårlig funksjon hos pasienter som venter på protese sekundært, er også ressurskrevende.
Bedre infeksjonsprofylakse og bedre proteser trekker nok på ny i retning av en mer liberal holdning til primær
hemiproteseoperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd. Samtidig er det godt å vite at når en collumosteosyntese havarerer,
er totalprotese en god behandling.
Norvald Langeland
