En ny variant i Storbritannia
Med bakgrunn i den epidemien av bovin spongiform encefalopati som startet blant storfe i 1986, ble overvåking av
Creutzfeldt-Jakobs sykdom gjenopptatt i Storbritannia i mai 1990. Formålet med overvåkingen var å påvise eventuelle
forandringer i sykdomsmønsteret og om de kunne indikere en mulig sammenheng med bovin spongiform encefalopati. I mars
1996 ble resultatet av en rapport meddelt via den britiske regjeringens rådgivende komite for spongiforme
encefalopatier til regjeringen og mediene. Rapporten fra overvåkingsenheten for Creutzfeldt-Jakobs sykdom i Edinburgh
ble primo april publisert i Lancet (1).
Neuropatologiske funn
Blant 207 pasienter undersøkt neuropatologisk siden mai 1990, ble det i ti tilfeller funnet neuropatologiske
forandringer som skilte seg klart fra dem man har funnet blant de andre undersøkte ved enheten. Disse ti pasientene
(fire menn og seks kvinner) hadde sykdom som oppstod i tidsrommet februar 1994-oktober 1995. Alderen på dødstidspunktet
hos åtte pasienter var 19-41 år (median 29 år). Tidsrommet fra sykdomsdebut til død var 71/2-221/2 måneder (median 12
måneder). Disse ti pasientene er relativt unge sammenliknet med de fleste pasientene med Creutzfeldt-Jakobs sykdom, og
sykdommens varighet er relativt lang. Blant 185 tilfeller av sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sykdom som hadde vært
undersøkt siden mai 1990, var pasientenes gjennomsnittsalder ved sykdomsdebut 65 år og median varighet av sykdommen
fire måneder. Ingen av de ti pasientene hadde EEG-funn som vanligvis assosieres med Creutzfeldt-Jakobs sykdom.
Det mest slående neuropatologiske funn hos alle pasientene var prionprotein (Prp)-plaques. I de åtte tilfellene det
ble gjort autopsi, var plaques tydelig utbredt over hele store- og lillehjernen, men med færre plaques i basale
ganglier, thalamus og hypothalamus. Mange plaques hadde tydelige eosinofile sentre med blek periferi. Uvanlig for disse
typer lesjoner var at de var omgitt av en sone av spongiforme forandringer. Dette uvanlige bildet ble ikke funnet i
noen av de andre 175 sporadiske tilfellene som ble tilsvarende undersøkt. I rapporten bemerkes det at liknende lesjoner
imidlertid er beskrevet ved skrapesyke (scrapie) hos sau.
Informasjon om potensielle risikofaktorer for Creutzfeldt-Jakobs sykdom var tilgjengelig hos ni pasienter. Ingen
hadde en forhistorie med mulig iatrogen eksposisjon gjennom neurokirurgi eller bruk av hormoner fra human hypofyse, og
ingen hadde fått blodtransfusjoner. Ingen hadde noen gang arbeidet i landbruket med storfe. Alle ni hadde spist
storfekjøtt eller storfekjøttprodukter de siste ti årene.
Sammenheng med bovin spongiform encefalopati?
Hovedhensikten med å etablere overvåkingsenheten i 1990 i Storbritannia var å påvise eventuelle forandringer i
sykdomsmønsteret som eventuelt kunne føres tilbake til overføring av bovin spongiform encefalopati til mennesker.
Overvåkingssenteret konkluderer med at de har funnet en tidligere ukjent variant av Creutzfeldt-Jakobs sykdom og bare
hos personer under 45 år. Dette gir grunnlag for å stille spørsmål om hvorvidt det kan være sammenheng mellom disse
tilfellene og bovin spongiform encefalopati i Storbritannia. Forfatternes mest plausible fortolking av funnene er
kanskje å se dem i sammenheng med eksposisjon for bovin spongiform encefalopati-agens. Det understrekes imidlertid at
det ikke er direkte evidens for en slik sammenheng og at andre forklaringer er mulige (1).
Før rapporten ble publisert i Lancet, var diskusjonen i fagmiljøene i gang i både Lancet (2) og British Medical
Journal (3, 4), og senere har leserinnleggene vært kritiske (5-7). De fleste er opptatt av behandlingen av rapporten og
de konsekvensene den kan få. Dette viser at forskere må veie sine ord, sine formuleringer og valg av publikasjonsmåte
på gullvekt flere ganger. Befolkningen har krav på å bli skånet for så vel overvurderte som undervurderte farer og
trusler. Det ideelle system burde være slik at forskningsresultatene blir publisert i anerkjente tidsskrifter etter
grundig refereebehandling før eller samtidig med at risiko blir presentert og forklart for befolkningen (2).
Lederartikkelen med dette siste budskapet i Lancet har den treffende tittelen: Less beef, more brain.
Prioner er betegnelsen på de agenser som er årsak til spongiforme encefalopatier, en overførbar degenerativ
hjernesykdom hos dyr og mennesker (8). I Tidsskriftet nr. 25/1995 finnes en oversiktsartikkel om overførbare
spongiforme encefalopatier (9). Midt oppe i all uroen omkring de britiske observasjonene og medieomtalen som fulgte
også her i Norge, publiserte Tidsskriftet to artikler om emnet, en sykehistorie (10) og en litteraturoversikt med
utgangspunkt i to tilfeller av Creutzfeldt-Jakobs sykdom (11).
Skrapesyke hos sau har vært kjent siden 1700-tallet, bl.a. i Storbritannia og Tyskland. Bovin spongiform
encefalopati hos storfe (kugalskap) ble diagnostisert i Storbritannia i 1986. Overføringen skjedde med fôr som
inneholdt kjøtt- og beinmel fra skrapesykeinfisert sau (9). Bovin spongiform encefalopati-epidemien i Storbritannia
økte frem til 1992. Sammenlagt har det vært mer enn 160000 tilfeller. Fra 1993 har insidensen avtatt (8). For å
kontrollere spredningen av encefalopatien, ble det i 1988 forbudt å bruke animal proteintilsetning til dyrefôr, og syke
dyr ble slaktet (9).
Situasjonen i Norge
Med bakgrunn i bl.a. omfattende medieoppslag om kugalskap og Creutzfeldt-Jakobs sykdom i Storbritannia og mulig
kobling til skrapesyke, fant Landbruksdepartementet og Sosial- og helsedepartementet i slutten av mars måned 1996 det
riktig å diskutere med representanter fra Statens veterinære laboratorier og Statens institutt for folkehelse
(Folkehelsa) hvilke konsekvenser observasjonene i Storbritannia kan ha for forståelsen av den norske situasjonen når
det gjelder spongiforme encefalopatier hos dyr og mennesker.
I en pressemelding fra disse diskusjonene ble det bl.a. skrevet følgende: “Siden 1981 har man i Norge diagnostisert
scrapie i ca. 20 besetninger. Alle besetningene er blitt slått ned og destruert når det er blitt påvist scrapie. Alle
de 20 tilfellene har forekommet i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane. Creutzfeldt-Jakobs sykdom hos menneske
forekommer i Norge med 2-4 tilfeller per år, og slik har situasjonen vært over flere tiår. I Norge har vi med dagens
viten, ingen holdepunkter for å si at det er noen sammenheng mellom scrapie og Creutzfeldt-Jakobs sykdom. Dette er i
samsvar med de store internasjonale undersøkelsene som er utført på området” (12).
Til Statistisk sentralbyrås dødsårsaksregister er det i åtteårsperioden 1986-93 meldt om 33 døde (16 kvinner og l7
menn) av Creutzfeldt-Jakobs sykdom i Norge. 23 av pasientene var eldre enn 65 år, tre var 45-49 år (13).
Landbruksdepartementet og Sosial- og helsedepartementet nedsatte 25.3.1996 en ekspertgruppe bestående av
representanter for Statens veterinære laboratorier, Folkehelsa og ellers de fagfolk de to ansvarlige institusjonene vil
finne det nødvendig å trekke inn i arbeidet. Gruppen har fått i oppgave å - Gi de to respektive departementene faglig
informasjon om mulige årsakssammenhenger mellom spongiforme encefalopatier hos dyr og mennesker, og - Vurdere aktuelle
kortsiktige og langsiktige tiltak relatert til forebygging av spongiforme encefalopatier både på human- og
dyresiden.
I et arbeidsmøte ved Veterinærinstituttet 29. mars med representanter fra Statens veterinære laboratorier og
Folkehelsa supplert med eksperter fra andre faginstitusjoner, gikk man gjennom og vurderte den tilgjengelig
eksisterende viten om spongiforme encefalopatier. Konklusjonene ble de samme som ble gitt i pressemeldingen, og
arbeidsmøtet anbefalte at de tiltak som til i dag er satt i verk i skrapesykebekjempelsen i Norge, videreføres. Det ble
understreket at kugalskap aldri er påvist i Norge. Arbeidsmøtet mente også at overvåking og forskning på området må
føres videre og styrkes både på den humanmedisinske og veterinærmedisinske siden.
Systematisert overvåking
Med bakgrunn i det mandat Folkehelsa har fått av departementet, har Folkehelsa funnet det nødvendig å utvikle og
etablere systemer for nøye overvåking og kvalitetssikring av riktig diagnose av tilfeller med Creutzfeldt-Jakobs sykdom
og andre spongiforme encefalopatier hos menneske i Norge. Epidemiologiske undersøkelser rundt fremtidige tilfeller av
sykdommen og andre spongiforme encefalopatier samt retrospektiv epidemiologisk undersøkelse, om mulig med
pasient-kontroll-metodikk av tilfeller av Creutzfeldt-Jakobs sykdom i Norge siden 1981, mener vi bør bli en konsekvens
av dette. I april 1996 samlet Folkehelsa personer med neurologisk og neuropatologisk erfaring med sykdommen til et møte
for å diskutere en eventuell fremtidig strategi på humanmedisinsk side. Man diskuterte bl.a. hvordan det kan etableres
et samarbeid for å styrke overvåkingen og kartlegge behov for fremtidig samarbeid og forskning på området. Det var
enighet om at det er behov for intensivert overvåking i Norge på grunn av den nye situasjonen etter funn i
Storbritannia av den nye sykdomsvarianten som der mistenkes å ha vært knyttet til bovin spongiform encefalopati.
Folkehelsa er i gang med å utarbeide et forslag om innsatsområder og forskningsområder basert på retrospektive og
prospektive undersøkelser, nasjonalt og internasjonalt samarbeid med neurologer og neuropatologer og samarbeid mellom
human- og veterinærmedisinske miljøer.
Det sannsynligvis første tilfellet av den nye varianten av Creutzfeldt-Jakobs sykdom fra det kontinentale Europa er
nylig rapportert hos en 26 år gammel franskmann. Frankrike har i motsetning til Storbritannia en lav insidens av bovin
spongiform encefalopati med bare 16 diagnostiserte tilfeller hittil (14).
Arve Lystad
