Pasienten sin rett til å la eigne preferansar og verdiar påverke medisinske val er nedfelt både i legelova og i dei
etiske reglane for legar. Det er prinsipielt to måtar å påvirke medisinsk behandling på, å takke nei og å kjempe for ei
bestemt behandling (1). Retten til å påverke val av behandling blir særleg utfordrande når pasienten har ein
livstruande sjukdom. Uroa i media, politiske miljø og innanfor helseprofesjonen i det siste viser at sterke kjensler
blir sett i sving når vitskaplege krav og økonomiske rammer tørner mot kreftsjuke pasientar sine ønske om å prøve ut ei
potensielt nyttig behandling (2-4).
Behandlinga av kreft har ofte usikker effekt i tillegg til plagsomme og også fatale bivirkningar. Derfor blir
motivasjon og samarbeid med pasienten avgjerande. Redaktøren i New England Journal of Medicine framhevar i ein
leiarartikkel i 1994 situasjonar der det er særleg viktig å leggje vekt på pasienten sine verdiar og preferansar, t.d.
når det er store skilnader i mogelege resultat av behandlinga (død versus uførleik), det er store skilnader i risikoen
for biverknader, korttidseffektar må velgjast mot langstidseffektar, ein kan risikere eit fatalt resultat, og når det
er særleg viktig for den einskilde pasienten å oppnå visse resultat (5). Leiaren byggjer på ei undersøking som viser at
i valet mellom heparin åleine og streptokinase og heparin i behandlinga av djup venetrombose, valde dei fleste
pasientane den ikkje optimale behandlinga med heparin åleine (6). Dei valde altså ei behandling med stor risiko for eit
plagsomt posttrombotisk syndrom for å unngå ein liten risiko for intrakraniell blødning frå streptokinase.
Nøytral informasjon som grunnlag for pasientautonomi?
Innhaldet i og forma på medisinsk informasjon er ein av fleire faktorar som set grenser for pasientane sitt val av
behandling (1). Dersom idealet er at pasienten skal ta val ut frå sine verdiar og preferansar, bør informasjonen
pasienten får frå legen vere mest mogeleg nøytral.
I dette nummeret av Tidsskriftet har Bremnes og medarbeidarar undersøkt haldningar til cellegiftbehandling hos
kreftpasientar og samanlikna med haldningane til legar, sjukepleiarar og ei frisk kontrollgruppe (7). Ikkje
overraskande fann dei at yngre kreftpasientar er langt meir villige til å utsette seg for ubehag og risiko ved
cellegiftbehandling for å oppnå potensiell nytte av behandlinga enn eldre kreftpasientar, friske kontrollpersonar,
sjukepleiarar og legar.
Det som er interessant i denne samanhengen, er at kirurgar som også gir behandling og rådgiving til kreftpasientar,
hadde meir negative haldningar til cellegiftbehandling enn onkologar. Antakeleg sit dei to legegruppene inne med
kjennskap til den same vitskapelege dokumentasjonen, men dei har ulikt personleg syn på verdien av cellegiftbehandling
fordi dei har ulik ståstad i klinikken. Det er heller ikkje urimeleg at onkologane, som oftare arbeider med cellegift,
har eit meir positivt syn på den behandlinga dei tilbyr pasientane sine. I denne samanhengen er det òg interessant å
merke seg at kreftsjukepleiarane som kanskje endå oftare ser ulempen med cellegiftbehandling, er meir negative enn
onkologane.
Det Bremnes og medarbeidarar framhevar, som også er framheva av andre (8), er at ut frå ulike haldningar hos ulike
legar, blir pasientar med identiske krefttilstandar behandla ulikt. At legen sine haldningar påverkar val der legen tek
avgjersler åleine, er opplagt. Men også der idealet er at pasienten må bestemme behandlinga, vil legane sine personlege
haldningar påverke informasjonen som skal danne grunnlag for frie val. Dette understrekar at det å gi verdinøytral
informasjon er vanskeleg i klinikken. Om ikkje anna blir haldningar kommunisert ikkje-verbalt.
Pasientane får stadig lettare tilgang til medisinsk informasjon, t.d. gjennom elektroniske medier.
Pasientar kan nå skaffe seg opplysingar over Internett. Om denne informasjonen er nøytral eller av praktisk
verdi uten at han blir sett inn i ein klinisk, etisk og helsepolitisk samanheng, kan diskuterast.
Den nøytrale legen - eit ideal?
Dei fleste pasientar ønskjer legar som involverer seg. Legen som ein nøytral teknikar passar ikkje inn i dette
idealet. Pasienten som kunde og helsetenestekonsument passar følgjeleg heller ikkje. Ein artikkel i JAMA presenterer
ein lege-pasient-modell som byggjer på at legen veit meir og derfor har legitime meiningar om nytten av ulike
behandlingsmåter som bør kommuniserast ope (9). Det som skil denne modellen frå den klassisk paternalistiske, er at
både legen og pasienten sine verdiar og preferansar skal trekkast inn i diskusjonen ved val av behandling. Dette synet
er det gode grunnar til å slutte seg til. Det som i alle fall er forkasteleg, undertrykkande og tilslørande, er om ein
lege grunngir råd med vitskaplege data, men der rådet eigentleg er styrt av skjulte verdiar som pasienten aldri får
sjanse til å stille spørsmål ved.
Reidun Førde
