Diabetes mellitus under svangerskapet omfatter flere ulike tilstander. De fleste gravide diabetikere i Norge lider
av insulinavhengig diabetes. I land med høy forekomst av ikke-insulinavhengig diabetes vil de fleste kvinner med
diabetes i svangerskapet lide av dette. Svangerskapsdiabetes er diabetes som blir oppdaget for første gang under
svangerskapet. Det kan være ikke-insulinavhengig diabetes som ikke er oppdaget tidligere, debut av insulinavhengig
diabetes, eller glukoseintoleranse, som oppstår etter hvert som insulinbehovet stiger i siste halvpart av graviditeten.
Ofte blir glukosetoleransen normal igjen etter svangerskapet. Kvinner som har gjennomgått svangerskapsdiabetes er
disponert for utvikling av diabetes senere i livet. Verdens helseorganisasjon regner også gravide med nedsatt
glukosetoleranse som svangerskapsdiabetikere og anbefaler at de skal behandles som det, trass i at det ikke er
dokumentert at prognosen for moren eller barnet forverres ved lett nedsatt glukosetoleranse. Prognosen ved diabetes i
svangerskap varierer med hva slags diabetes som foreligger, hvordan moren tar vare på seg selv, og hvilken hjelp hun
får før, under og etter svangerskapet. I dette nummer av Tidsskriftet finner vi flere artikler som omhandler
svangerskapsdiabetes og diabetes mellitus hos gravide og hvordan behandlingen bør foregå (1-3).
Insulinavhengig diabetes
Før insulinet ble oppdaget i 1921 og tatt i bruk i Norge i 1923, var svangerskap ikke tilrådelig for kvinner med
insulinavhengig diabetes. Selv så sent som i slutten av 1960-årene var den perinatale dødelighet nesten 20%. Siden den
gang er situasjonen dramatisk forandret til det bedre (4).
Denne utviklingen har skjedd i flere trinn. Først kom forståelsen av betydningen av normalisering av
blodsukkernivået i siste halvpart av svangerskapet for å forebygge intrauterin fosterdød, makrosomi og de mange
postnatale komplikasjoner. Senere, da HbA1C og egenkontroll av blodsukkernivå ble
tilgjengelig, ble man klar over at normalisering av blodsukkernivået før konsepsjonen og gjennom de første måneder av
svangerskapet forhindret misdannelser hos fosteret.
Moderne behandling av diabetessvangerskap foregår i team. Et godt resultat av svangerskap hos insulinavhengige
diabetikere er avhengig av samarbeid mellom kvinnen selv, indremedisiner, obstetriker og jordmor med spesialkunnskap om
diabetessvangerskap, pediatrisk avdeling, øyelege, klinisk ernæringsfysiolog og diabetessykepleier. Slik ble
diabetessvangerskap en modell for god diabetesomsorg, en modell som i dag benyttes med stort hell i diabetesomsorgen
generelt.
Den generelle utvikling i svangerskapsovervåking, obstetrikk og neonatalmedisin har selvfølgelig også bidratt til
dette.
Ikke-insulinavhengig diabetes
Dette er relativt sjelden (under 1/2%) hos norske kvinner i fruktbar alder, og er svært sjelden før 35 års alder,
ifølge tall fra Nord-Trøndelags-undersøkelsen (5). Prevalensen er høy hos yngre kvinner i noen u-land og i land som
gjennomgår rask økonomisk utvikling, f.eks. Pakistan (6) og Egypt (7). I Pakistan var andelen kvinner med diabetes i
alderen 25-34 år 1,5%, i alderen 35-44 år 13,8%, i tillegg var tallene for nedsatt glukosetoleranse henholdsvis 8,9% og
15,2%. I Egypt har 3,4% av bykvinner i alderen 20-44 år kjent diabetes, 5,8% ikke-erkjent diabetes og 7,2% nedsatt
glukosetoleranse. I Norge har vi relativt mange innvandrere fra Pakistan og andre regioner med høy forekomst av
ikke-insulinavhengig diabetes, og vi må regne med at mange av dem har denne tilstand.
Svangerskapsdiabetes
Dette er diabetes som oppdages for første gang under svangerskapet, og vil uten spesielle rutiner bli diagnostisert
relativt sjelden. Prognosen ved svangerskapsdiabetes vil avhenge sterkt av hvilke tiltak som benyttes for å oppdage
tilstanden. Ved dårlige rutiner oppdages bare gravide med alvorlig diabetes. I Norge har det i de senere år vært
anbefalt å utføre glukosebelastning ved gjentatt glukosuri under svangerskapet, og i begynnelsen av siste trimester hos
eldre gravide (over 38 år gamle), hos overvektige (kroppsmasseindeks > 27), hos gravide som tidligere har hatt
svangerskapsdiabetes, hos kvinner fra det indiske subkontinent og Nord-Afrika, og hos gravide som har førstegrads
slektninger med diabetes (8). Hvis disse anbefalingene følges, vil det antakelig føre til at langt flere tilfeller av
svangerskapsdiabetes blir oppdaget.
Fortsatt økt fostervekt
I analysen av data fra Medisinsk fødselsregister (3) i dette nummer av Tidsskriftet inngår opplysninger om
fødselsvekt. Resultatene for førstegangsfødende er presentert, og det er en økning i antall diabetessvangerskap fra 432
i årene 1967-75 til 938 i 1986-92, dvs. fra 49 til 134 per år. Dette er en økning i antall diabetiske kvinner som føder
utover det vi ville forvente ut fra økningen av antall kvinner som fikk insulinavhengig diabetes fra l945 og senere.
Kvinner som hadde diabetes før de ble gravide og kvinner som fikk diagnostisert svangerskapsdiabetes er imidlertid
slått sammen, slik at det er vanskelig å justere for eventuelle endringer i diagnostikk og definisjoner av
svangerskapsdiabetes i løpet av perioden. Det er grunn til å tro at andelen med svangerskapsdiabetes har gått opp, både
fordi vi har fått økt oppmerksomhet omkring problemene med en slik tilstand og fordi flere innvandrerkvinner føder i
Norge.
Forfatterne finner at selv om den perinatale dødelighet har falt dramatisk, er fortsatt barna overvektige i forhold
til termin, selv om det synes å være færre av de svært tunge for tidlig fødte barn i den siste perioden. Tolkingen av
resultatene vanskeliggjøres imidlertid av at vi ikke kjenner andelen av kvinner med sent oppdaget svangerskapsdiabetes.
Barn av disse kvinnene er ofte svært tunge. Alle som arbeider med diabetes, vet at selv om man tilstreber normalisering
av blodsukkernivået, lykkes det aldri helt. I tillegg vil nivået av frie fettsyrer være høyere enn normalt (9), og
fosteret vil derfor få tilført større energimengder gjennom placenta. At dette fører til økt fostervekt, gir ikke
opphav til forundring. Likevel er det kanskje litt vanskelig å forstå at det har vært så liten nedgang i forekomsten av
makrosomi. På den annen side, i den første perioden døde over 8% intrauterint, i den siste perioden under 1%, og det er
sannsynlig at disse døde gjennomsnittlig var tyngre enn de som overlevde.
Norge i verden
Vi har altså tilnærmet samme perinatale dødelighet ved diabetessvangerskap som ved normale svangerskap i Norge.
Takket være Medisinsk fødselsregister kan vi samle resultatene for et helt land. Liknende registre finnes ikke mange
andre steder. I Sverige har man sett en liknende gunstig utvikling frem til 1982-85, med en perinatal mortalitet på
3,1%, senere data derfra foreligger ikke (10). En rekke spesialsentre i mange land har imidlertid publisert resultater
som ikke er så forskjellige fra de siste norske. Det som er spesielt for Norge, er at resultatene er dokumentert å være
like gode uavhengig av hvor i landet barnet blir født. Det kan vi være stolte av!
Jak Jervell
