I dette nummer av Tidsskriftet advarer Ebba Wergeland og medarbeidere mot forsøk på å kvantifisere en bestemt
årsaksfaktor i et konkret sykdomstilfelle (1). Årsaksforskningen gir kunnskap om at visse eksposisjoner kan forårsake
sykdom. Hvis en person med kronisk obstruktiv lungesykdom som har røykt hele sitt voksne liv, også har vært betydelig
eksponert for støv i jobben, har imidlertid ikke legen kunnskap som gjør det mulig å avgjøre hvor mye av
funksjonsnedsettelsen som skyldes røyking hos denne personen. Også tre andre artikler demonstrerer at legene har
problemer med rådgivningen mht. yrkessykdommer (2-4). Pga. utilstrekkelig epidemiologisk og arbeidsmedisinsk kunnskap
unndras pasienter fra lovbestemte rettigheter av stor økonomisk betydning for den enkelte. Den metodiske advarsel fra
Wergeland og medarbeidere (1) har rekkevidde også utenfor yrkesskadetrygden; den minner om observerende metoders
begrensninger. En diskusjon om faglig rekkevidde løfter også frem det viktige spørsmål - relevant langt utenfor
epidemiologenes rekker - om hva leger egentlig har dekning for å uttale seg om, når vi opptrer som medisinsk-faglige
rådgivere for samfunnet.
Epidemiologiens muligheter og begrensninger
Vi har forbausende lite kunnskap om sykdommers årsaker. Astma og allergi er bare to av mange eksempler på viktige
sykdomsgrupper der vi nesten står på bar bakke når vi skal bedømme årsaksforhold og derved forebyggingsmuligheter.
Trolig er den disposisjonen som ligger gjemt i vår genetiske bagasje, dominerende i forhold til betydningen av
miljøeksposisjoner for utviklingen av de fleste sykdommer. Men forekomsten av enkelte lidelser endrer seg relativt
hurtig, og andre sykdommer varierer i forekomst i ulike befolkningsgrupper. Det viser at miljømessige faktorer også er
viktige. Vi kjenner bare noen få av disse og kan dessuten lite om samspillet mellom arv og miljø som årsak til
sykdom.
Den mest effektive måten å undersøke en mistenkt sykdomsårsak på hos mennesker, er gjennom et randomisert
kontrollert forsøk. Av selvinnlysende årsaker kan man ikke utsette mennesker for potensielle karsinogener eller andre
sannsynlige årsaksfaktorer i eksperimentelle forsøk. Vi står derfor tilbake med pasient-kontroll-undersøkelser og
kohortstudier. Vanskeligheten med slike undersøkelser er bl.a. å ha oversikt over alle viktige variabler og å måle dem
på en pålitelig måte (5).
Mange epidemiologer bruker en tommelfingerregel om at relativ risiko må være 3-4, altså at sykdommen må forekomme
3-4 ganger hyppigere blant eksponerte enn blant ikke- eksponerte, før man kan være sikker på at det er en sammenheng
(6). Når epidemiologien som metode de siste par årene er blitt heftig omdiskutert (6, 7) er det fordi mange av de
risikofaktorstudier som publiseres, ender opp med mer beskjedne effektestimater, ofte uten at sammenhengen mellom
eksposisjon og sykdom har noen sannsynlig biologisk basis.
Mediene elsker risikofaktorepidemiologien. Den skaper en strøm av nyheter av typen “mye kolesterol øker faren for
cancer i endetarmen”, “yoghurt gir risiko for ovarialcancer”, “munnvann med alkoholinnhold gir kreft i munnhulen”,
“vasectomi øker faren for prostatacancer” og tilsvarende overskrifter pressen har plukket opp fra medisinske
tidsskrifter (6). Slik kan uvettig årsaksforskning bli drivstoff for et risikohysteri i befolkningen som skaper
sykdomsfrykt og gjør livet vanskeligere å leve for mange (8).
Implikasjonene er flere. Årsaksforskerne må kritisk vurdere sin funn. De som driver helseopplysning må unngå å
underminere folks medisinske selvbergingsevne. Og i praksisfeltene må man unngå å løpe rett fra risikofaktoranalysen
til handlingsprogrammet. Forebyggende tiltak må evalueres rigorøst før de slippes løs på befolkningen.
Kvaliteten i sakkyndige vurderinger
Samfunnet har på mange hold behov for å bli tilført medisinsk fagkunnskap for å kunne fatte beslutninger i spørsmål
som bl.a. har med skyld og ansvar, samfunnsutvikling og fordeling av velferdsgoder å gjøre. Leger opptrer derfor som
sakkyndige i mange sammenhenger. Sykmeldinger og legeerklæringer til folketrygden, kommunelegens rolle som
medisinsk-faglig rådgiver og trygdelegenes råd i saksbehandlingen er noen få eksempler, i tillegg til den klassiske
sakkyndigrollen slik den spilles av leger i retten. Medisinsk rådgivning har et stort omfang og ukjent kvalitet.
Mye av den medisinske kunnskap er innhentet på gruppenivå og lar seg vanskelig overføre til enkeltindivider. Det er
en viktig begrensning ved legens nytteverdi i mange situasjoner der samfunnet trenger mer hjelp enn det vi har å tilby.
En annen vanskelighet er den enorme fart i kunnskapsutviklingen som gjør det nødvendig med systematiske metoder for å
beskrive kunnskapsstatus på et bestemt felt. At noen er en “ekspert” er ikke lenger garanti for en gyldig vurdering, i
en tid der enhver medisinsk fordom kan hente støtte i publisert forskning og klinisk erfaring. Det er grunn til å tro
at det medisinske skjønn, som ennå er gangbart i norske rettssaler, i fremtiden må utvikle seg fra en kvalifisert
synsing til noe mer etterprøvbart og vederheftig. “The battle of experts” er velkjent fra andre lands rettssaler og har
bidratt til å underminere både legfolks og rettsvesenets tro på vitenskap som et gyldig grunnlag for avgjørelser, bl.a.
i erstatningsrettslig sammenheng. Marcia Angells bok Science on trial (9), omtalt i dette nummer av Tidsskriftet (10),
viser hvilket håpløst uføre et samfunn kommer opp i når de medisinske sakkyndige ikke føler seg forpliktet av de
metodekrav som gjelder for kunnskap om kunnskapen (science on science).
Samfunnsmedisin som praktisk arbeid i norsk forvaltning er i hovedsak rådgivning til samfunnet om hvilke tiltak man
bør satse fellesressursene på, for å forebygge og behandle sykdom og fremme helse; ikke bare innenfor rammen av
helsetjenesten, men også i miljøpolitikken, i samferdelssektoren og på næringsmiddelområdet. Det er derfor en spennende
utfordring norske samfunnsmedisinere har tatt fatt på, når man tydeligere ønsker å forme medisinsk-faglig rådgivning
som et fag. Fordi medisinske premisser bør være viktige elementer i politikkutformingen i et moderne samfunn, har man
her en mulighet til å utvikle en særskilt kompetanse som samfunnet vil etterspørre. To forutsetninger er nødvendige for
å utvikle profesjonalitet i rollen som medisinsk-faglige rådgivere:
- Man må øve opp evnen til å belyse sak etter sak med systematiske beskrivelser av effekter, verdier og økonomi
knyttet til ulike tiltak og utfall (11)
- Innspill til dem som utformer politikk er gode hvis de gjør det lettere for beslutningstakere å treffe nødvendige
valg. Politiske prioriteringer skal belyses av de medisinske bidrag, ikke dikteres av dem.
Trygdelegens arbeid, som bidragsyter i fordelingen av velferdsgodene, er spesielt vanskelig. Forutsetningen for bruk
av medisinsk fagkunnskap på trygdeområdet er at den skal gjøre det mulig å avgjøre søknader om økonomisk understøttelse
på en rettferdig måte (12). Denne forutsetning er det ikke mulig å oppfylle. Kunnskap om etiologi, diagnostikk,
prognose, forebygging og behandling, som i en sum er hva medisinsk fagkompetanse dekker, strekker ikke til for å skape
rettferdighet i trygdeforvaltningen. Å bedømme reduksjon i arbeidsevnen pga. sykdom, som er det såkalte medisinske
kriterium i folketrygden, er mulig når folk enten er veldig lite eller veldig mye syke. Da trenger man til gjengjeld
ikke medisinsk embetseksamen for å foreta vurderingen. Og det store flertall av personer som for tiden søker statlig
trygd, har ikke sykdom med slike åpenbare og utvetydige konsekvenser. Det er på tide at vi erkjenner - og
problematiserer - den normative posisjon leger befinner seg i, når man mener dette og hint om at noen personer skal
fritas for arbeidsplikten, mens andre må gå på jobb eller på sosialkontoret.
Trygdemedisin er ikke et fag i seg selv, og kan aldri bli det. Interessefeltet trygd bør snarest tilbakeføres til
sosialmedisinen, som nettopp har hevdet at beslutninger om økonomisk understøttelse i stor grad fattes på grunnlag av
verdier, normer og meninger (13). “Rettferdig” rasjonering av velferdsgoder på medisinske premisser er en umulighet. Så
lenge vi fortsetter å se på en trygdesøknad som et ubesvart spørsmål der det finnes en medisinsk fasit, fungerer det
medisinske, sakkyndige bidrag tilslørende. I erkjennelsen av at spørsmålet kun har normative svar og at søknaden
egentlig representerer en forhandlingssituasjon (14), kan det medisinske skjønn spille en gyldig, opplysende rolle.
Det medisinske fag tilbyr kunnskap som kan være til nytte når samfunnet skal treffe en del av de mange vanskelige
beslutningene som til sammen avgjør hvilken kurs samfunnsutviklingen skal ta. Derfor er det viktig å understreke
potensialet for medisinsk-faglig rådgivning på mange av samfunnets arenaer. Det er imidlertid like viktig å erkjenne
begrensningen; hvilke spørsmål det medisinske fag ikke kan besvare og følgelig hvilke roller leger bør overlate til
andre.
Arild Bjørndal
