Vi bør bli meget bedre!
Arteriosklerotiske sykdommer har etter siste krig utviklet seg til å bli industrilandenes største epidemi, og er
f.eks. i Norge årsak til død hos ca. 50%. Nesten uten unntak oppstår epidemier som følge av uheldig samvirke av flere
faktorer, og en epidemi dør ofte når én eller flere av disse faktorene fjernes. Et godt eksempel er tuberkulosen som
viste en rask tilbakegang - lenge før vi fikk effektive antituberkuløse medikamenter - som følge av godt smittevern,
bedring i allmennhelsen, bedret kosthold og bedret hygiene.
Koronare risikofaktorer
Epidemiologiske prinsipper har vært benyttet til å finne mulige årsaksforhold ved arteriosklerotisk sykdom.
Systematisk vurdering av tallrike kliniske, biokjemiske, genetiske, miljømessige og livsstilsmessige forhold har ført
til en meget god oversikt over viktige koronare risikofaktorer (av hvilke flere hundre er dokumentert eller mistenkt).
Krav til en risikofaktor er at den viser en uavhengig, gradert og sterk assosiasjon til koronarsykdom, at sammenhengen
virker troverdig og sannsynlig ut fra det vi vet om utvikling av sykdommen, at betydningen demonstreres i mange
forskjellige befolkninger, og at man også har sannsynlige og troverdige forklaringer i de tilfellene “ikke alt
stemmer”. Ut fra slike krav viser det seg at følgende faktorer spiller en nøkkelrolle ved utvikling av koronarsykdom:
høy kolesterolverdi (spesielt høy LDL-verdi), høyt blodtrykk, røyking, diabetes, stress og fysisk inaktivitet. Svært
ofte demonstrerer koronarpasienter - særlig de yngre - et alvorlig helsemessig avvik i sitt livsmønster, med
kombinasjon av overvekt, røyking, uheldige spisevaner, fysisk inaktivitet og stress. Selv om disse faktorene er de
viktigste forklaringene på eksplosjonen av koronarsykdom i de industrielle land, må man ikke glemme betydningen av
avvik på individnivå (genetiske/biokjemiske avvik osv.).
Eksperimentelle studier og obduksjonsstudier bekrefter betydningen av disse faktorene. Ateromatosen er en meget
komplisert “fremmedlegemereaksjon” i karveggen, som først og fremst utvikles når oksidert LDL via forskjellige
mekanismer kommer inn i karveggen. En oppdatert oversikt over basale mekanismer under utviklingen av ateromatose,
finnes hos Berliner og medarbeidere (1).
Forebygging nytter
All denne kunnskapen om etiologi, patofysiologi og patogenese har gitt oss gode kort på hånden når vi skal gi
sekundærprofylaktisk behandling. Studier har vist nytte både av å få folk til å slutte å røyke, regulere deres
diabetes, senke blodtrykket - i hvert fall med visse medikamenter og redusere kolsterolnivået både med diett og
medikamenter. Deter publisert omfattende anbefalingerom behandlingsopplegg fra European Society of Cardiology (2).
Da årsaksforholdene i stor grad er kjent og behandlingen har vist seg å forebygge komplikasjoner og død, er det
viktig å informere pasientene om disse prinsippene når de skrives ut etter f.eks. gjennomgått hjerteinfarkt. Imidlertid
er informasjonsmengden så stor at én samtale langt fra er tilstrekkelig. Det kan trenges både solid innsikt, takt og
kløkt for å få personer med uheldig livsstil til å legge denne om. I jakten på gode modeller for å få dette til har
mange sykehus utarbeidet skriftlig informasjonsmateriell. Det er vanlig at personellet svarer på spørsmål under
sykehusoppholdet, og spesielt er legenes informasjon ved utskrivningen viktig. Dietetikere kan gi meget nyttige
opplysninger om ønsket diettomlegging. Ved røykeavvenningskurs kan man hjelpe pasienter over en kritisk fase. Alt dette
bør skje tidlig, senest omkring utskrivningstidspunktet, fordi det er trolig at potensialet for å innvirke på et
uheldig livsstilsmønster er størst umiddelbart etter at man har gjennomgått en infarktepisode. Lydhørheten kan forta
seg raskt. Optimale opplegg vil kreve at informasjonen som gis er faglig fundert, forståelig og blir fulgt opp over
lengre tid. Fordi oppfølgingen er så viktig, har en del sykehus utviklet egne seksjoner som har til oppgave å ta seg av
dette. Kunnskap om hvor “gode” (eller dårlige) vi er i Norge, har vært lite kjent.
Informasjon og oppfølging
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Jon Østavik og medarbeidere en systematisk undersøkelse av hvordan
sekundærprofylakse hos koronarpasienter praktiseres ved 58 av 67 norske sykehus (ni sykehus unnlot å svare på
henvendelsen) (3). Undersøkelsen er meget viktig og er utført med god metodikk. Studien viser at mange sykehus synes å
gi en rimelig og systematisk informasjon ved utskrivning, men at den også er mangelfull mange steder. Oppfølgingen
kunne antakelig også være vesentlig bedre, ikke minst dersom man fikk et systematisk samarbeid med allmennlegene.
Forfatternes tall viser at det er mye å hente når det gjelder å informere optimalt. Det er dessverre lettere å
gjennomføre og ty til medikamentell forebygging enn møysommelig å forsøke å endre en uheldig livsstil. Til det trengs
det tid, ressurser og entusiasme. Østavik og medarbeidere har avdekket at ressursmangel kan være en viktig årsak til at
sekundærprofylaksen blir stemoderlig behandlet. Undersøkelsen avdekker kort og godt hyppig svikt både i informasjon ved
utskrivningen, oppfølging og dokumentasjon, særlig når det gjelder røyevaner. For å sikre et optimalt opplegg vil det
trolig være nyttig å opprette egne seksjoner eller avdelinger som tar seg av sekundærprofylakse, helst i et tett
samarbeid mellom poliklinikker og utskrivende hovedavdeling. En slik avdeling er under planlegging ved Sentralsykehuset
i Akershus, der avdelingens underordnede leger systematisk vil bli opplært i slikt opplegg på rotasjonsbasis.
Tiltakene må styrkes
Selv om primær forebygging alltid vil være vanskelig, har vi i dag så meget å tilby av effektiv sekundærprofylakse
ved koronarsykdom, at det ikke finnes unnskyldning for å la dette være. Vi vet langt fra alt om koronarsykdom, men vi
vet mer enn nok til å sette i gang. Ørstavik og medarbeidere har demonstrert at vi per i dag ikke er gode nok.
Jan Erikssen
