Kaasa S. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 641-2 Pasienter med alvorlig/dødelig sykdom har mange symptomer. Hos
kreftpasienter har man i gjentatte studier kunnet påvise at når pasientene har kort tid igjen å leve, har de
gjennomsnittlig 5-10 forskjellige symptomer/plager (1). Mange av disse symptomene er det mulig å gjøre noe med dersom
man har gode kunnskaper og ferdigheter om diagnostikk og behandling. For å oppnå tilfredsstillende behandlingsresultat
må denne gruppen prioriteres på lik linje med dem som får kurativ behandling. Denne gruppen er prioritert på
førsteplass sammen med livstruende akutte sykdommer og vanskelige kroniske sykdommer i en svensk offentlig utredning
fra 1993 - Vårdens svåra val (2).
I en studie fra USA har man vist at pasienter med metastaserende kreftsykdom ofte ikke er godt nok smertelindret
(3). Det er mye som tyder på at forholdene ikke er særlig bedre i Sverige eller i Norge. I hvert fall føler mange leger
og sykepleiere en utilstrekkelighet i arbeidet med smertepasienter (4, 5).
Den medisinske utdanningen har inntil i dag mer eller mindre ensidig vært konsentrert om helbredelse. Dessverre er
helbredelse ofte ikke mulig. Helbredelsesmulighetene for kreftpasienter med spredning som har en av de fire hyppigste
kreftformene, brystkreft, gastrointestinalkreft, prostatakreft og lungekreft, er nærmest uendret. Fremskrittene man har
sett innen kurativ kreftbehandling, har i hovedsak kommet på grunn av bedret kirurgi og/eller redusert postoperativ
mortalitet samt, de siste årene, ved tidligdiagnostikk. I tillegg har cellegift- og strålebehandling bedret
kurasjonsmulighetene for noen kreftgrupper. Strålebehandling er til stor hjelp i den palliative behandling, blant annet
for å lindre smerter på grunn av skjelettmetastaser.
Døden - fra et mellommenneskelig til et profesjonelt anliggende
Frem til begynnelsen av dette århundret ble døden i liten eller ingen grad påvirket av legen. Dette er godt
illustrert gjennom malerier om døden fra det 15. og 16. århundret. I bilder med guddommelige skjønnheter som omkranser
den døende, er det knapt plass til noen lege eller annet helsepersonell. Det var det heller ikke da Edvard Munch malte
dødsfall i familien med de sørgende til stede. Døden skjedde hjemme, ikke i et travelt sykehus på en to- eller
firemannsstue.
Med de medisinske fremskrittene fra begynnelsen av dette århundret endret også helsevesenets forhold til døden seg.
Plutselig kunne man helbrede pasienter med alvorlige infeksjonssykdommer, slik som pneumoni og tuberkulose. Disse
fremskrittene medførte at legestanden stilte nye krav til seg selv, og samfunnet fikk enorme forventninger til hva
legene kunne utføre. Døden og dødsprosessen kunne påvirkes. Legene kunne holde døden unna og ble pasientens
medsammensvorne i kampen mot det uønskede, men allikevel uunngåelige. I denne perioden ble legen, fra å være fraværende
i dødsprosessen, forandret til personen som kunne redde den syke (fra døden). Perioden kulminerte med den teknologiske
utviklingen i sykehus, med nye, betydelige behandlingsfremskritt for en del sykdommer. Det ble “en umulighet” å dø uten
at de fysiologiske prosesser ble overvåket helt til det siste.
Hospicebevegelsen ble en motreaksjon til dette. Teknifiseringen og institusjonaliseringen av døden og den
mangelfulle smertelindring ble kritisert. Gjennom denne utviklingen var døden blitt et ikke-anliggende for familien.
Hospicene og den palliative medisin har vist at dette var et fullstendig feilgrep. Døden hører til familien og ikke til
helsevesenet.
Palliativ medisin
Verdens helseorganisasjon har definert palliativ medisin på følgende måte: “En optimal lindring av pasientens
fysiske smerter og andre plagsomme symptomer samt tiltak rettet mot psykiske, sosial og åndelige/eksistensielle
problemer.”
I løpet av de siste 10-20 år er det utviklet en rekke hospicer, spesielt i England. En videreutvikling har skjedd
både i England, Canada, USA og flere europeiske land ved å etablere enheter i palliativ medisin på universitetssykehus.
I Norge finnes rådgivningsgrupper ved mange sykehus og i primærhelsetjenesten. Til dette arbeidet har det ofte vært
vanskelig å rekruttere leger. Sykepleiere og annet helsepersonell har vært de toneangivende. Til tross for dette har
man klart å sette behandling og pleie for alvorlig syke på dagsordenen, men en videre utvikling er helt avhengig av
legenes deltakelse, uavhengig av spesialitet. Smerteteam med utgangspunkt i de anestesiologiske miljøer finnes også ved
mange sykehus i dag. Behovet for denne delen av medisinen vil bli enda større de neste 20-30 årene, ved at det blir en
økende andel eldre i befolkningen, og derved en sterk økning i kreftinsidens (6) og mortalitet (7).
Helsevesenet og samfunnet må se på døden som en naturlig konsekvens av livet. For å få endret holdning på dette
området må “udødelighetsmålet” innen helsevesenet endres. Forventningene til helsevesenet er gjennom de siste 20 årene
blitt skrudd opp i en nærmest eksponensiell takt. En del av disse forventningene er realistiske, mens andre er helt
urealistiske. Dette gjelder spesielt “ny” kurativ og livsforlengende kreftbehandling. Vi må i større grad være villige
til å si høyt hva vi ikke kan, helbredelse eller livsforlengelse er ofte ikke et realistisk mål.
Kunnskap og ferdigheter blant leger må bedres når det gjelder symptomlindring hos de alvorligst syke. Det må være en
menneskerett å få optimal analgetisk behandling, inklusiv palliativ strålebehandling. Den nyuteksaminerte lege må i
tillegg til å ha ferdigheter og kunnskaper om symptomlindring også ha evnen til å trøste og støtte pasienten i livets
sluttfase.
Det er derfor nødvendig at denne delen av medisinen kommer inn som en viktig del av medisinstudiet. Canadian
Association for Palliative Care var tidlig ute og foreslo et pensum for medisinstudenter (8). En plan for undervisning
i palliativ medisin gjennom hele studiet er nå under utvikling ved Regionsykehuset i Trondheim. American Board of
Internal Medicine har sett nødvendigheten av et eget etterutdanningsprogram for leger som behandler denne
pasientgruppen (9). Liknende programmer bør også utvikles i Norge.
Trygderettigheter i menneskets siste levemåneder bør få samme prioritet som ved livets begynnelse. Ved fødsel ytes
det økonomisk kompensasjon til foreldrepermisjon tilsvarende ett år. For å ta seg av nærmeste familie ved dødsfall kan
man bli sykmeldt i totalt 20 dager som nærmeste pårørende. Når det gjelder alvorlig syke barn, er rettighetene
annerledes, mor eller far kan få sykepenger i inntil tre år. Trygdeordningen må snarest endres, slik at de som skal ta
seg av de gamle, får samme rettigheter som de som skal ta seg av nyfødte barn eller barn som er syke.
I NOU-1984 Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker anbefalte man å etablere enheter innen lindrende
behandling ved alle regionsykehus. Dette ønsket er like gyldig i dag som for 12 år siden. En slik enhet er allerede
etablert ved Regionsykehuset i Trondheim. Det bør snarest tas initiativ for å få etablert tilsvarende enheter ved alle
regionsykehus i Norge. Dette er i tråd med anbefalingene i utredningen Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling
(10).
Stein Kaasa
