Sosiologene har vist hvordan legene, etter hvert som de gjennom de siste 20-30 år er blitt utsatt for et økende
press mot “deprofesjonalisering”, svarer med å reorganisere seg internt i tre segmenter: den administrative eliten,
kunnskapseliten og grasrota (engelsk “rank and file”) (1, 2). Hensikten med en slik segmentering er å gjøre profesjonen
mer fleksibel og motstandsdyktig mot press utenfra. Men det kan tenkes at en slik prosess også øker muligheten for en
indre splittelse.
Den administrative eliten
Tidligere helsedirektør Karl Evang plasserte bevisst sine leger i sentrale administrative stillinger (3). Selv om
det nåværende Helsetilsynet ikke spiller den samme rollen som Helsedirektoratet gjorde før, er leger fremdeles sentrale
aktører i politikk og administrasjon. Et nytt skudd på stammen er de mange trygdelegene, som er kommet som en følge av
Rikstrygdeverkets økende satsing på kontroll, både av trygdede og av leger. Her ligger en kime til konflikt, i og med
at trygdelegene er satt til å overvåke sine kollegers virksomhet. En liknende dobbeltrolle, som representerer en
utvidelse av det klassiske dilemmaet for fengselslegen, er nå kanskje under utvikling innen psykiatrien, i og med at
det blir mulig å dømme lovbrytere til behandling. Det er bl.a. uklart hvilket forhold de sakkyndige skal ha til de
behandlingsansvarlige (4). Flere store legegrupper befinner seg i grenselandet mellom å være administrativ elite,
eventuelt med budsjettansvar, og “vanlige” leger. Dette gjelder særlig avdelingsoverleger og kommuneleger/bydelsleger
med administrativt ansvar. Begge disse stillingstypene innebærer store konfliktmuligheter fordi legen lett kan komme i
klemme mellom arbeidsgiver og kolleger. Det kan synes som et paradoks at leger er redde for å gi fra seg administrativt
ansvar av frykt for å miste sin faglige autonomi. Det er vanskeligere for den som også har et administrativt og
økonomisk ansvar å stille faglige krav på vegne av pasientene eller sine kolleger, man møter fort seg selv på den andre
siden av bordet. Men det er ikke bare rundt det offentlige bordet det kan oppstå administrativ uklarhet. Avstanden kan
også bli stor mellom tillitsvalgte og vanlige leger (5). Å være tillitsvalgt blir raskt en krevende jobb med
tilsvarende mindre kontakt med fag og kolleger. Derfor er det en god skikk at slike verv går på omgang.
Kunnskapseliten
En av de tidligste deprofesjonaliseringsteoriene var basert på at legene hadde tapt sitt “kunnskapsmonopol”, og
dermed sin opphøyede posisjon, ved at medisinsk informasjon etter hvert var blitt tilgjengelig for alle. Man har senere
kommet til at dette ikke er noen reell trussel (6). Makten ligger ikke lenger i å ha tilgang på kunnskap, men i å kunne
velge rett kunnskap i et uendelig hav av informasjon. Den opprinnelige kunnskapseliten var selvsagt de gamle, ærverdige
professorene, som hadde både kompetanse, erfaring og pondus. Nå utfordres de av en ny type kunnskapsatleter, de som
behersker datateknologi, som tror på kunnskapsbasert medisin og det randomiserte, konrollerte forsøk, og som måler sin
status med “science citation index” eller “impact factor”. Etter hvert som det ene medisinske feltet etter det andre
blir kvalitetssikret med konsensuskonferanser, prosedyrepermer og kliniske retningslinjer, blir det stadig trangere kår
for den kreative, individualistiske legen. Økende kunnskapstilegnelse har dessuten en interessant bivirkning: jo mer
kunnskap man har, desto mer omfattende blir gråsonen mot det usikre og ukjente (7). Men kunnskap er ikke alt, spesielt
ikke i medisinen. Som den administrative eliten kan kunnskapseliten lett skape sin egen subkultur, med lang avstand til
den kliniske hverdag. Allianser mellom de to elitegruppene kan også lett oppstå, administratorer elsker fagfolk som
uttrykker seg klart og kategorisk, ikke minst når det gjelder forholdet mellom nytte og kostnad.
Grasrota
Den vanlige norske lege begynte som flink gutt eller jente, samvittighetsfull, redd for å dumme seg ut eller gjøre
feil, med høye idealer. Det store flertallet gjør en god jobb og vil sjelden komme i søkelyset. Det er også disse
“vanlige” legene som besørger brorparten av pasientkontaktene, og som dermed er legestandens egentlige ansikt utad. Det
faller i grasrotlegens lodd å overføre administrative og faglige synspunkter fra elitegruppene til pasientene. Ofte er
det tunge eller kompliserte budskap som skal formidles. Det er denne formidlingsevnen som skiller den gode lege fra den
mindre gode. Hvis avstanden blir for stor mellom grasrotlegene og elitegruppene, vil det ikke bare bety en splittet
legestand, men også en større belastning i pasientarbeidet. Legen vil føle seg mer alene og usikker, og det blir
vanskeligere å oppnå gode allianser med pasient og pårørende.
Konklusjon
Betegnelsene administrativ elite, kunnskapselite og grasrotleger synes å være meningsfylte også i Norge, både fordi
det hos oss er en betydelig offentlig administrativ elite, der leger i forskjellig grad kommer i antagonistiske
posisjoner i forhold til hverandre, og fordi den nye kunnskapseliten har en stadig økende inflytelse på organiseringen
av legearbeidet. For å motvirke ytterligere splittelse er det viktig at elitegruppene ikke taper kontakten med
grasrotlegene.
Olaf Gjerløw Aasland
