I en verden som stadig blir mindre med elektronisk kommunikasjon og nye reisemål, har mikrobene fått sin renessanse.
De har ikke ligget på latsiden med hensyn til å utvikle nye forsvarssystemer. Noen mikrober harde fleste av oss aldri
hørt om før, andre er gamle kjenninger. Sumpfeberen er en gammel kjenning. Den var utbredt i mange deler av Europa
inntil siste verdenskrig. Karl Evang fortalte meg at da Verdens helseorganisasjon startet i 1948, ble det raskt satt i
gang en diskusjon om et flaggprosjekt for organisasjonen. Russerne ville utrydde kopper. Det var ikke stort nok for
amerikanerne. De ville ta knekken på malaria. Det ble malaria. En storstilt utryddelseskampanje ble startet. Etter
hvert slukte den opptil 25% av helsebudsjettene. I en del land ble malaria redusert betydelig, i India f.eks. var de i
1970 nede på ca. 50000 tilfeller per år. Det var ikke lenger mulig å argumentere for så høye investeringer med så få
tilfeller. Malaria ble “integrert” og investeringene redusert. I 1977 hadde India sju millioner verifiserte tilfeller
igjen. I Afrika hadde kampanjen begrenset effekt. Flaggprosjektet mislyktes, men kopper ble utryddet! Kampen mot
malaria ble ført med to våpen: klorokin og DDT. Omkring 1960 ble klorokinresistente parasitter (Plasmodium falciparum)
rapportert fra Indokina og Latin-Amerika. Forskerne ble ikke trodd, men i dag finnes klorokinresistens i alle
malariaendemiske områder. Klorokinprofylakse for reisende kan fortsatt være av verdi, selv om den ikke er “vanntett”. I
Thailand, hvor medikamentpresset har vært størst, med intens transmisjon hos mennesker i illegitim virksomhet og lav
etterlevelse (compliance), har parasitten også utviklet resistens mot Fansidar, meflokin, halofantrin og kinin. I
enkelte områder er malariamyggen blitt resistent mot DDT. Men andre forhold er viktigere. Myggen og parasitten er
temperaturavhengige. Ved økende temperatur øker risikoen for spredning. Den globale temperaturøkning kan føre til at
malaria sprer seg mot nord, sør og til høyere strøk (1). Myggen er som kjent også avhengig av vann for reproduksjon.
Dette har ført til sterk økning av malaria i områder hvor man har bygd ut dam- og irrigasjonsprosjekter. De store
epidemiene vi de senere år har vært vitne til i Latin-Amerika skyldes folkevandring til Amazonas-området. I
nybyggermiljøer er betingelsene for spredning spesielt gode. Vi antar at det årlig forekommer mellom 300 og 500
millioner tilfeller av malaria, og at ca. 80% av disse forekommer i Afrika. Om lag en million mennesker dør årlig av
malaria, og ni av ti som dør av malaria er afrikanske barn. Malaria er den viktigste sykdom i Afrika. Det er her
hovedinnsatsen må settes inn. Og i motsetning til strategien for utryddelse som baserte seg på spesialtrent mannskap,
ligger bekjempelse av malaria i Afrika, som helsestellet ellers, nå først og fremst i folks egne hender. Når malaria
rammer en familie i Afrika, vil 60-90% søke hjelp hos tablettselgere, healere eller privatpraktiserende jordmødre.
Helsesenteret blir sjelden brukt. Det ligger gjerne utenfor allfarvei og ofte mangler man der medisiner.
Tablettselgeren finner du på markedet eller i landsbyen. Dersom barn får kramper (et prognostisk dårlig tegn ved
malaria), blir ikke familiens diagnose malaria, men “evil spirits”. Man søker seg da til en healer, og verken familien
eller healeren vil gi antimalariamedisin. I kampen mot malaria rettes derfor oppmerksomheten i stigende grad mot tiltak
som kan forbedre forebygging og behandling i hjemmet. Her er insekticidimpregnerte myggnett blitt et viktig
hjelpemiddel. I det tropemedisinske forskningsprogram i Verdens helseorganisasjon (TDR) har vi nettopp fullført fire
store undersøkelser (i Gambia, Burkina Faso, Ghana og Kenya) (2). Hensikten var å måle reduksjon av barnedødelighet ved
bruk av myggnett. Resultatene viser en reduksjon på 25% (25% i Gambia, 17% i Ghana, 33% i Kenya). I Burkina Faso brukte
man ikke nett, da det er for varmt der og myggplagen er mindre. Der ble derfor nettene brukt foran vinduer og dører.
Reduksjonen i barnedødelighet var der 16%. De billigste myggnettene koster ca. 30 kroner og en impregnering ca. tre
kroner. Våre beregninger viser at slike nett er meget kostnadseffektive, 100-500 kroner per leveår reddet (3). Det
neste spørsmålet er nå om og hvordan nettene kan brukes i praksis. For å bedre behandlingen i hjemmet arbeider vi på
flere fronter. Studier viser at måten malariatablettene selges på er viktig. Med en “blisterpakning”, hvor dosen for
dag 1, 2 og 3 er klart angitt, øker etterlevelsen betydelig. Likeledes er det velkjent at barn med malaria ofte kaster
opp eller fort blir bevisstløse. Vi arbeider derfor med å utvikle rectumkapsler med et hurtigvirkende antimalariamiddel
(artesunate). Bedre helseopplysning hos folk og ikke minst tablettselgere er også viktig. Betydningen av å rette
innsatsen mot hjemmet ble illustrert av forsøket med bruk av myggnett. I Kenya reduserte slik bruk innleggelse av barn
med livstruende malaria til distriktssykehus med 44% (4). Becton-Dickinson har utviklet en enkel antigenmetode til
påvisning av P falciparum med samme spesifisitet og sensitivitet som mikroskopi av kvalifisert personale (5). Den er
lett å lese av og egner seg for feltbruk, spesielt i områder med multiresistent malaria, hvor behandlingen er dyr. Nye
antimalariamidler er også i ferd med å bli registrert. Forskjellige derivater av artemisininplanten (brukt i 2 000 år
mot feber i Kina) er under utvikling. Paluther (artemether) fra Rhone Poulenc Rorer ventes snart å bli registrert.
Malarone (atovaquone 1 proguanil) fra Glaxo Wellcome ventes også å bli registrert i England snart (6). Den
toksikologiske profil av dette medikament synes å være meget god. Malarone vil derfor etter all sannsynlighet bli
foretrukket som profylaktikum, spesielt hos gravide. Den eneste reservasjon man må ha er at bivirkninger ikke kan
ansees som fullt utredet før ca. 50000 individer er fulgt opp i fase 4. Utvikling av vaksiner mot malaria foregår på
bred front. De eldre kandidatene har nådd klinisk utprøvning, men resultatene har vært vekslende, og ingen vaksine har
hittil fylt kravene. Nye adjuvantia til bruk hos mennesker er imidlertid kommet på markedet og har i prekliniske og et
klinisk forsøk gitt betydelig bedret beskyttelse. DNA-vaksiner er under utprøvning. Antigenvariasjon er et problem, og
i tillegg viser studier at de deler av parasitten som er funksjonelt aktive, f.eks. ansvarlig for binding til røde
blodceller, ikke er immunogene. Dette kan imidlertid endres dersom aminosyresekvensen endres. Antistoffene som
induseres, blokkerer opptak i røde blodceller (M.E. Pattaroyo, personlig meddelelse). Drømmen på lengre sikt er å gjøre
selve malariamyggen resistent mot parasitten. Teoretisk kan dette gjøres ved at gener som overfører resistens, kobles
til gener som hopper på kromosomene, slik at 100% av avkommet blir resistente. TDR har også nylig startet
grunnforskning vedrørende luktesystemet for å utvikle bedre insektmidler til personlig beskyttelse. Tore
GodalUNDP/World Bank/WHOSpecial Programme for Research and Trainingin Tropical Diseases (TDR)WHO, 20 Avenue
AppiaCH-1211 Genève 27Sveits
