Helt siden spinalanestesi ble tatt i bruk av den tyske kirurgen Bier i 1898 har man vært klar over at hodepine kunne
oppstå postoperativt (1). Hodepinen har ett karakteristisk særtrekk: Den er stillingsavhengig. Smertene er mest intense
i oppreist stilling, og lindres i flatt leie. Denne spinalhodepinen (som mer korrekt burde kalles
durapunksjonshodepine) er velkjent så vel etter spinalanestesi som etter myelografi og diagnostisk spinalpunksjon.
Alternativ til spinalanestesi
Det at anestesiologer har alternativer til spinalanestesi, gjør at bruken ofte diskuteres. Ønsker man å unngå
generell anestesi, kan både perifere nerveblokader og epiduralanestesi være gode alternativer. Nyere
inhalasjonsanestetika og intravenøs anestesi er godt egnet der generell anestesi er ønsket (2). Hvilke kvaliteter er
det da ved spinalanestesi som gjør denne til et aktuelt alternativ også i 1997?
Den første har spinalanestesien til felles med andre typer regionalanestesi. Pasienten kan i spinalanestesi
gjennomgå et kirurgisk inngrep uten (eller med minimal) mental påvirkning. Å være våken under operasjonen uten å kjenne
smerte eller ubehag er et ønske hos mange pasienter. Regionalanestesi er teknisk enkel og krever ikke bruk av assistert
ventilasjon eller kunstig luftvei. Så snart den motoriske blokade er borte, kan de fleste pasienter utskrives til
sengepost eller hjem. Valg av lokalanestesimiddel avgjør som regel hvor lang tid dette tar. Vanligvis er også
regionalanestesi billigere enn intravenøs anestesi og inhalasjonsanestesi, spesielt gjelder dette for
spinalanestesi.
Spinalanestesi har også fordeler sammenliknet med epiduralanestesi. Intratekalt er nervefibrene uten myelinskjede og
er derfor lettere tilgjengelig for lokalanestetika. Mengden kan av den grunn reduseres betydelig i forhold til
ekstradural injeksjon. Den sensoriske og motoriske blokade blir ofte mer komplett, og det tar kortere tid til full
effekt av blokaden. Faren for lokalanestesiforgiftning er langt på vei eliminert sammenliknet med epiduralanestesi
fordi total mengde er så liten. Punksjonsteknisk er metoden i tillegg enklere, og det kan være lettere å tilegne seg
spinalanestesi enn epiduralanestesi.
Spinalhodepine
Alvorlige komplikasjoner etter spinalanestesi forekommer meget sjelden. Derfor er spinalhodepine blitt argumentet
som hyppigst anvendes mot fortsatt bruk av spinalanestesi, selv om også andre forbigående postoperative problemer kan
inntre. Det vises i den sammenheng til melding fra Statens legemiddelkontroll vedrørende bruk av hyperbar lidokain ved
spinalanestesi (3). Spinalhodepine oppstår fordi det blir et lavt trykk i spinalvæsken, noe som skyldes lekkasje av
cerebrospinalvæske gjennom riften spinalnålen lager i dura (4). Et lavt spinalvæsketrykk gir drag på hjernehinnene, som
trolig er årsaken til hodepinen. Denne forverres i oppreist stilling.
I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to etterundersøkelser av pasienter som fikk spinalanestesi ved
dagkirurgi. I undersøkelsen til Forsdahl oppgav ni pasienter (28%) at de hadde intens hodepine etter hjemkomsten (5).
Andre opplysninger om hodepinen foreligger ikke, og det er ikke oppgitt hvilken spinalnål som ble brukt. Wisborg &
Brattebø (6) fant i sin undersøkelse av 120 pasienter at bare én utviklet spinalhodepine etter hjemkomsten. I denne
gruppen ble 27 gauge nål (0,4 mm ytterdiameter) rutinemessig brukt. At 93% av pasientene kunne tenke seg
spinalanestesi igjen tyder på at de er godt fornøyd med denne anestesiformen.
Det er mange faktorer som disponerer for utvikling av spinalhodepine (7). Det er imidlertid bare to forhold som har
stor betydning når målet er å redusere denne vanligvis ufarlige, men plagsomme, følge av durapunksjon: nålens
ytterdiameter, og utforming av spissen. Brukes tynn nok nål, er det flere rapporter om frekvens av spinalhodepine på
under 1% (8). Jo tykkere nål, desto hyppigere forekomst av hodepine.
Riften nålen lager i dura har også betydning. Det er vist at nåler med konisk spiss (som en blyant) lager mindre
rift i dura enn en skjærende nål (Quincke-nål) som vanligvis brukes ved durapunksjon (9). Slik kan lekkasje av
cerebrospinalvæske reduseres og derved også risikoen for spinalhodepine.
Holdninger til spinalanestesi
I sin artikkel presenterer Wisborg & Brattebø (6) også oppfatninger i norske anestesiavdelinger til bruk av
spinalanestesi ved dagkirurgi. Miljøet er delt, ved at 46% av anestesiavdelingene regelmessig bruker spinalanestesi i
en slik sammenheng. Mange avdelinger har nedre aldersgrenser for spinalanestesi, og de fleste bruker tynne nåler som
rutine. Det virker som om de fleste praktiserer en teknikk ved spinalanestesi som er i tråd med dagens
anbefalinger.
Ved mange avdelinger er man imidlertid fortsatt konservative ved å bruke nedre aldersgrenser det finnes få
holdepunkter for å anvende. Det finnes heller ikke god dokumentasjon på at pasienter etter durapunksjon er mer utsatt
for hodepine om de sendes hjem samme dag (10). Det finnes imidlertid gode studier som viser at tid til mobilisering
etter durapunksjon ikke har betydning for frekvens av spinalhodepine (11). Det hjelper altså ikke å la pasientene ligge
etter at den motoriske blokade er over.
Anbefalinger
Der det kirurgiske inngrep tillater bruk av spinalanestesi, er dette et godt alternativ også ved dagkirurgi. En
forutsetning for bruk av spinalanestesi til pasienter under 50 år er bruk av tynne nåler (27 gauge nål eller tynnere).
Brukes tykkere nåler, bør nål med ikke-skjærende spiss (såkalt blyantspissnål) brukes. Spinalhodepine vil til tross for
disse forholdsregler likevel kunne oppstå. Av den grunn bør pasientene opplyses om dette i forbindelse med informasjon
om inngrep og anestesi. Hvis hodepinen ikke gir seg raskt, eller er så kraftig at pasienten må være til sengs, bør
pasienten oppfordres til å ta kontakt med sykehuset. På denne måten vil avdelingen få et bedre inntrykk av den reelle
forekomsten av hodepine etter spinalanestesi. Avdelinger med ansvar for poliklinisk spinalanestesi må raskt kunne ta
inn og behandle pasienter med mistanke om spinalhodepine.
Hans Flaatten
