Sammendrag
Tjenestetilbudet til personer med langvarige og alvorlige psykiske plager har vært preget av mangel på samordning og
samarbeid mellom forvaltningsnivåene. Trondheim kommune og Sør-Trøndelag fylkeskommune organiserte i 1993 et
samarbeidsprosjekt for å utvikle et helhetlig tjenestetilbud overfor disse pasientene. Via behandlings- og
hjelpeapparatet og brukerorganisasjonene fant vi frem til langtidspsykiatriske pasienter med behov for tjenester fra
flere forskjellige instanser. Vi fant en prevalens på fem per 1000. Data om tjenestebehov ble samlet inn ved
pasientintervju og spørreskjema til fagpersonalet. Ut fra disse opplysningene ble det gjort tverrfaglige vurderinger om
tjenestebehov for hver enkelt pasient. Denne kunnskapen har gitt oss mulighet til å utvikle en tiltakskjede som henger
sammen på tvers av forvaltningsnivåer.
