Førebyggjande medisin er under press for tida. Ikkje først og fremst på grunn av manglande medisinsk kunnskap, men
fordi det blir stilt spørsmål ved legitimiteten legen har til å drive førebyggjande arbeid. Det er særleg det
primærførebyggjande arbeidet som er i søkjelyset, og då helst det som handlar om å få folk til å endre levemåte. Jan
Helge Solbakk meiner såleis at det ligg utanfor legens kunnskaps- og kompetanseområde å avgjere kva som representerer
det gode livet (1). Sekundærførebyggjande tiltak tykkjest ha større legitimitet (2). Det blir i praksis ganske
problematisk når skiljet mellom primær- og sekundærførebygging t.d. for hjarte- og karsjukdommar er i ferd med å bli
viska ut (3).
I denne utgåva av Tidsskriftet er det to artiklar om eit intervensjonsprosjekt ved ei akuttmedisinsk avdeling i
Telemark (4, 5). Det sentrale temaet er førebygging av hjarte- og karsjukdom ved å påverke kolesterolnivået gjennom
ulike former for livsstilsendring. Forfattarane legg fram oppmuntrande resultat både av medisinsk og metodisk art. Det
er viktig at slike undersøkingar blir gjort for å sikre eit fagleg forsvarleg grunnlag for førebyggjande medisin.
Vidare treng vi undersøkingar av dette slaget for å syne at det faktisk er mogeleg å gjennomføre tiltak av
ikkje-farmakologisk art rutinemessig i sjukehus. Slike tiltak handlar i dette tilfellet om rådgjeving om og stimulering
til endring av livsstil (kosthald, røykevanar) på ein meir offensiv og planmessig måte enn berre gjennom nokre ord ved
utskrivingssamtalen eller i farten under visitten. For å få full effekt av t.d. kosthaldsintervensjon må legen gje
denne tilnærminga like høg prioritet som han eller ho gjev bruken av farmaka i det einskilde tilfellet (6). Orsakinga
om manglande ressursar til slikt arbeid, som norske avdelingsoverlegar gjev til kjenne i ei anna nyare undersøking, ser
ikkje ut til å gjelde i Telemark (7).
Klinisk praksis handlar også om førebygging
Forfattarane frå Telemark syner på ein overtydande måte at sekundærførebyggjande tiltak er lækjemiddel som høyrer
naturleg heime i det miljøet som behandlar pasientane. Den behandlingsansvarlege legen kan ikkje fråskrive seg ansvaret
for ikkje-farmakologiske førebyggings- og behandlingsformer. I dette tilfellet er det sjukehuset som er arenaen. Det er
ikkje noko ved metoden eller resultata som tilseier at ein ikkje skulle kunne nytte same tenkinga og arbeidsmåten også
utanfor sjukehuset. Sagt på ein annan måte: Allmennmedisinaren må kunne administrere slike metodar like vel som han
eller ho tilrår bruk av farmaka, som også for ein stor del er utprøvde i sjukehusmiljøet. I staden for, eller i alle
fall i tillegg til, å føreslå eigne førebyggingsspesialistar i sjukehusa, må ein prøve ut samarbeid om tiltak som dette
mellom primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta på ein systematisk måte. Gode undersøkingar om resultata av
samarbeid om førebyggingstiltak over forvaltningsgrenser er det lite av i norsk medisin.
Ein leiarartikkel i British Medical Journal nyleg peikar på at legen i framtida ikkje må streva etter compliance
(etterleving), men concordance (samsvar, semje) frå pasientane sine (8). Dette understrekar at legen har rolla som
rådgjevar, ikkje som ordinator. I dette perspektivet blir skiljet mellom sekundær- og primærførebygging mindre
påtrengjande. Dersom ein er viljug til å sjå legen i rolla som rådgjevar, blir kløfta mellom kurative og profylaktiske
tiltak heller ikkje så dramatisk som ein av og til kan få inntrykk av i dagens debatt.
Marit Hafting set oss på sporet av overordna retningsliner for førebyggjande og helsefremjande arbeid i
allmennmedisinen i ein artikkel i dette nummeret av Tidsskriftet (9). Ho byggjer ei bru mellom tradisjonell monokausal
tenking og meir systemorienterte tilnærmingar. I slike modellar må legen meir vere rådgjevar enn ordinator.
Legen veit meir enn pasienten om nokre sider ved livet
Thomas Hylland Eriksen stiller spørsmål ved om den postmoderne opninga for at alt ikkje berre er tillete, men også
like sant og godt, eigentleg er av det gode i lengda (10). Han meiner tydelegvis at ein må kunne hevde at noko er sant
og noko anna usant, objektivt sett, på eit gitt tidspunkt. Eller, om ein vil: Alle måtar å leve på er ikkje like gode,
korkje for helsa, individet eller samfunnet.
Det er ikkje sikkert at etiske vurderingar som einsidig legg vekt på autonomiomgrepet er dei ein skal nytte i
førebyggjande og helsefremjande arbeid. Det handlande subjektet som Marit Hafting skriv om, er ikkje sjølvstendig og
uavhengig. Mennesket lever i ein sosial kontekst som det på godt og vondt sit ganske fast i. Legens mål kan ikkje vere
å frigjere personen frå denne tilknytinga. Legen må vere med på å sikre at relasjonane blir fylde av gjensidig ansvar.
Tenkjarar frå vår tid, som Knud E. Løgstrup og Emmanuel Levinas, ser på tilknyting som meir grunnleggjande enn autonomi
(11). Desse tenkjarane gjev teoriar og modellar som legen som førebyggjar må interessere seg for dersom ein skal hindre
at tilknyting utviklar seg til undertrykking.
Legen veit gjennom fagkunnskapen sin litt om den tidstypiske sanninga. Dei som hevdar at ein ikkje skal kunne
målbere dette, er fangar i det postmoderne fengslet. Poenget må enn så lenge vere: Alle legar skal tillate seg å vere
rådgjevarar innanfor eigne faggrenser overfor dei ein skal vere lege for. Det er difor glimrande at legar i ein kurativ
kvardag prøver ut potensialet i ikkje-farmakologiske profylaktika og terapeutika. Fleire bør kome etter.
Geir Sverre Braut
