Kan prioritering løse problemene?
Helsesektorens sterke vekst oppfattes også som en trussel mot en bærekraftig økonomi. Kan vi sikre en velferdsstat
med tilstrekkelige tilbud og rettferdig fordeling? Lønning II-utvalgets innstilling om prioritering er det siste
viktige bidrag til debatten (1).
Problemstillingen forenkles ikke av at debatten noe ensidig vektlegger mikronivået. Det gjelder rangeringen av
pasienter og pasientgrupper i forhold til hverandre. Budskapet overfor publikum er at helsetjenesten ikke kan makte
sine oppgaver, at noen ønsker å skille mellom verdig og mindre verdig trengende, og at lidelser kan rangordnes. En slik
debatt skaper negative følelser og reaksjoner. Publikum, helsearbeidere og politikere må med i en dialog om alle
aspekter ved prioriteringsspørsmålene.
Viktige prioriteringsdimensjoner på samfunnsnivå definerer rammebetingelser for prioriteringsutfordringen på
individnivå, og de mulige svar på de to forannevnte problemstillingene:
- Balansering av tiltak i behandlingskjedens mange ledd avgjør om et godt resultat oppnås på lavest effektive
omsorgsnivå, og påvirker behovet for rasjonering av tiltak i andre ledd.
- Fordeling mellom pasientgrupper er vel så viktig for total rettferdighet og likeverd som lineær rangering av
enkeltpasienter på ventelistene.
- Dimensjonering av helsetjenesten i forhold til andre samfunnssektorer og velferdstilbud er det som i siste instans
avgjør hvor smertefull prioriteringen blir for pasientene (2).
Lønning I-utvalgets forslag med rangering av pasientene i fem kategorier etter alvorlighet, er forsøkt
operasjonalisert gjennom faglige retningslinjer knyttet til ventelisteforskriften (3). Det er vanskelig å se det
medisinsk meningsfylte ved forskriftens avgjørende skille ved seks måneders maksimal ventetid mellom pasienter med og
uten garanti, som er for lenge til å utgjøre en klinisk relevant grense for ventetid. Garantien har vært et velment,
men faglig lite egnet politisk grep for prioritering innenfor et ventelistesystem som ellers har mange gode sider.
Skal vi klare den pedagogiske utfordringen, må de politiske og eventuelle juridiske elementer i prioriteringene
bygges på et mer solid faglig fundament.
Det er liten uenighet om at de to viktigste kriteriene for prioritering av helsetiltak er tilstandens alvorlighet
kombinert med effekt av behandlingen, herunder også risiko og usikkerhet knyttet til effekten. Men hvor langt er
fagmiljøene kommet i utvikling av kunnskap og anvendelse av de grunnleggende medisinske premissene?
Effektkriteriet skaper de største og vanskeligste prioriteringsspørsmålene, og reiser de største faglige
utfordringene. Selv på områder med tilstrekkelig forskning og dokumentasjon savnes ofte systematiserte faglige
retningslinjer. Dermed mangler viktige redskaper for faglig ledelse, kvalitetskontroll og prioritering (4).
Skal effektkriteriet få tilstrekkelig gjennomslag som prioriteringspremiss, bør det defineres flere standarder for
best mulig behandling basert på forskning og dokumenterte erfaringer. Programmene bør ikke bare gi veiledning om hva
som regnes som effektiv behandling, men også gi rettledning for inndeling av pasientgrupper i prioritet.
Litteraturen omfatter en rekke forslag til konsensusbaserte behandlingsprogrammer bygd på tilgjengelig forskning
(5). De må også legges til grunn for den kliniske ledelsen av avdelinger for å sikre økt kvalitet og likeverd (6). Det
må utvikles rutiner og IT-løsninger som gjør at konsensusbaserte programmer lett kan legges til grunn for daglig
klinisk håndverk, og for resultatrapportering og kvalitetssikring. Behandlingsresultat bør samles i nasjonale
sammenliknbare registre som kan gi grunnlag for metodeevaluering og -utvikling.
En mer kunnskapsbasert medisin og bedre rutiner rundt den enkelte pasientgruppe kan dermed bli et avgjørende skritt
fremover også mot en riktigere og mer relevant prioritering.
Werner Christie
