Hva skal til for en mer enhetlig praksis?
Det er store regionale forskjeller i tilbud og forbruk av helsetjenester. Dette kan ha ulike årsaker (1):
- Ulik organisering og finansiering av tjenester. Med en mer åpenbar begrensning av ressurser vil helsemyndighetene
ønske å bruke økonomiske virkemidler i prioriteringsspørsmålene
- Ulikheter i sammensetning av pasientpopulasjonen eller ulike ønsker og prioriteringer hos pasientene
- Forskjeller i legenes yrkespraksis, holdninger eller prioriteringer
- Geografiske ulikheter som begrenser adgangen til helsetjenester på forskjellige nivåer.
I utgangspunktet er det et helsepolitisk mål å ha en enhetlig medisinsk praksis. Pasientene ønsker det “beste”
tilbudet, myndighetene ønsker å sikre at praksis er i tråd med anerkjente prioriteringer, og legene må antas å ha et
ønske om ikke å atskille seg for meget fra den kollegiale standard. I den helsepolitiske debatt oppmuntres det til
større grad av standardiserte behandlingsprogrammer. Kravet om standardisering og faste retningslinjer kan oppleves som
en trussel mot den individualiserte legekunsten (2). Det er imidlertid viktig å skape et miljø som både ivaretar en
forpliktelse til å benytte oppdatert kunnskap og en aksept for at yrkesutøvelsen fortsatt må innebære en viss
usikkerhet. Undervisnings- og forskningsmiljøer, kliniske institusjoner og statlige myndigheter må bidra til å skape
større forståelse for en epidemiologisk tilnærming til medisinen.
Dersom påviste ulikheter i behandlingen skal kunne følges opp med praksisendring, må tiltakene gis lokal forankring.
Det er avgjørende at aktørene får tilbakemeldinger og erkjenner behovet for en mer enhetlig praksis. Derfor er slike
undersøkelser som Tor Harald Melberg & Harald Vik-Mo presenterer i dette nummer av Tidsskriftet (3), viktige. I deres
materiale over angiografisk utredning for hjertepasienter i Rogaland er det store ulikheter i henvisningshyppighet fra
ulike kommuner. Henvisningene er hyppigere fra de nordlige områdene i fylket. Dette skiller seg fra andre studier der
forbruket av spesialundersøkelser øker med geografisk nærhet til tilbudet. Demografiske forhold kan ikke forklare de
store ulikhetene. Ulik tradisjon og forventning hos pasientene eller ulik organisering av silingsfunksjonen i første-
og annenlinjetjenesten (4) synes å ha større betydning.
Særlig i de situasjoner der det dreier seg om kompliserte, kostbare og antatt livsforlengende undersøkelser og
behandlinger, må det være i alles interesse å etablere en enhetlig praksis uavhengig av pasientens bosted eller legens
preferanser. Det anslåtte behov for koronar kirurgi på landsbasis ser ut til å ha flatet ut, slik at det nå antas å
være ca. 100 operasjoner per 100000 innbyggere per år (5), mens antall blokkinger forventes å øke. Til tross for ulik
utredningsfrekvens i Rogalands-undersøkelsen synes pasientgruppene fra nord og sør å ha sykdom av samme
alvorlighetsgrad, og en like stor andel fra begge de geografiske områdene ble henvist videre til koronar angioplastikk
eller kirurgi.
I vårt samfunn med stabile befolkningsforhold og et relativt oversiktlig helsevesen ligger forholdene vel til rette
for å utvikle felles retningslinjer for håndtering av ulike pasientgrupper. Når det påvises store ulikheter, bør det om
mulig lages oppfølgingsstudier slik at vi kan benytte undersøkelsene til å forbedre grunnlaget for terapianbefalinger.
Når den refererte studien dokumenterer et relativt underforbruk av koronar utredning i Sør-Rogaland, ville det vært et
ønske å følge utviklingen hos de pasientene som ikke fikk tilbud om angioplastikk eller kirurgi.
Jørgen Holmboe
