Ideelt sett bør hver ny metode for undersøkelse og behandling innen medisinen prøves ut ved kontrollerte
undersøkelser før den introduseres i alminnelig praksis. I virkeligheten er det vel bare farmasøytiske
spesialpreparater som oppfyller dette kravet til testing før de kommer i salg. I vel ti år har de regionale komiteer
for forskningsetikk hatt en viktig kontrollfunksjon, men bruk av ultralyd i svangerskapet kom gradvis, lenge før de
etiske komiteer ble etablert.
Holdninger og praksis i Norden
Nytten av ultralyd som diagnostisk hjelpemiddel under svangerskap har aldri vært bestridt. Diskusjonen har vært om
hvorvidt alle burde undersøkes, eller bruken begrenses til bestemte indikasjoner. Holdninger og praksis har vært noe
forskjellige i Danmark, Norge og Sverige, med norske gynekologer som de mest entusiastiske pådrivere for alminnelig
screening. Alt i 1986 ble så å si alle gravide i Norge undersøkt med ultralyd minst én gang hver, mens 20% av de
gravide i Danmark så sent som i 1990 ikke ble undersøkt med ultralyd (1). I Sverige var holdningen lenge avventende,
men nå har Riksdagen vedtatt at alle gravide skal informeres om muligheten til å gjennomgå undersøkelsen, og hva det
innebærer med tanke på diagnostikk av fosterskader (2).
Den norske konsensuskonferansen om ultralyd i 1986 gav grønt lys for tilbud om organisert ultralydscreening til alle
gravide i Norge, noe som i løpet av kort tid ble etablert praksis. Dette ble ikke fulgt opp med tilstrekkelig
forhåndsinformasjon, og så sent som i mars 1995 påpekte et nytt konsensuspanel at det fortsatt er utilstrekkelig
informasjon til den gravide, og at undersøkelsen i stor utstrekning oppfattes som obligatorisk (3).
Omfattende bruk av høyteknologisk utstyr i medisinsk diagnostikk bør følges med periodiske undersøkelser som ledd i
vanlig kvalitetskontroll. Bjørn Backe har fulgt bruken av ultralydundersøkelse hos gravide i Norge i tidsrommet 1986-94
og presenterer resultatene i dette nummer av Tidsskriftet (1). I 1986 sammenliknet vi bruken mellom steder der det var
screeningtilbud, og steder der ultralydundersøkelse ble brukt mer tilfeldig, uten å finne noen vesentlig forskjell (4).
To år senere viste det seg at den organiserte screening resulterte i færre undersøkelser per kvinne, en klar gevinst i
hvert fall når det gjaldt ressursbruk (5). I Danmark i 1990 var forholdet det motsatte: På steder der de hadde
screening, var det flere undersøkelser per kvinne enn der de ikke hadde screening. En slik sammenlikning lar seg ikke
lenger gjøre i Norge, fordi tilbudet om screening nå finnes nesten overalt.
Backes undersøkelser viser at praksis har vært omtrent uforandret fra 1988 til 1994. Det fremgår av Backes
undersøkelse at det er forskjeller mellom helseregionene, idet kvinnene i helseregion 2 har 2,44 undersøkelser per
svangerskap, mot 1,98 for kvinnene i helseregion 4. Den lille forskjellen som er registrert, er at en økende andel av
de gravide (46% i 1994) ble undersøkt bare én gang under svangerskapet. Det gjennomsnittlige antall undersøkelser per
svangerskap var uforandret; 2,2. Dette er minimumstall, da mange kvinner sikkert får utført flere undersøkelser uten at
det registreres.
Effekt av screening
Nå mottar 99% av de gravide tilbudet om ultralydscreening. Mange og grundige undersøkelser har ikke påvist noen
helseskade hos fostre som blir utsatt for ultralyd. Risikomessig er det derfor ingen grunn til å avstå fra
ultralydundersøkelse, og det er ingen tvil om at mødre og fedre har stor glede av å se sitt ufødte barn, levende på
skjermen. Noen klar medisinsk nytteeffekt av screeningen er derimot ikke godtgjort. Apparatene er blitt bedre og bedre,
og undersøkerne er gjennomgående blitt flinkere. Dette har ført til at en rekke strukturelle avvik eller misdannelser
påvises ved rutineundersøkelsen i 17.-18. uke. Slike funn kommer nesten alltid som et sjokk på foreldrene, som får et
nytt problem: Skal moren begjære svangerskapsavbrudd eller ikke? Abort av fostre som ellers ville dødd perinatalt,
oppleves av mange foreldre som det minste ondet når de først har kommet i en slik situasjon. Vanskeligere er valgene
som gjelder påviste ikke-letale misdannelser.
Den andre påviste effekten av screening er endret terminfastsettelse i en del tilfeller, der menstruasjonsdatering
og morens opplysninger ikke er fullt pålitelige. At andelen overtidige svangerskap derved reduseres, skyldes dels en
endret definisjon av begrepet overtidighet (6). Overvåkingen og beslutningene for de overtidige svangerskap bør etter
min mening bero på klinisk vurdering, uavhengig av om man bruker den ene eller den andre definisjonen. Med fornuftige
regler skulle ikke ulike måter å definere overtid på influere på hyppigheten av induksjon av fødsel eller
keisersnitt.
Backe påpeker at hyppigheten av dødsfall omkring fødsel nå er så lav at det vil være praktisk umulig å vise
statistisk forskjell med det ene eller andre opplegg for ultralydundersøkelser. På den annen side skulle et
høyteknologisk tilskudd til svangerskapsomsorgen, dersom det hadde hatt effekt, gitt utslag i form av forskjeller i en
eller annen variabel, det være seg hyppighet av keisersnitt, induksjon av fødsel, hvordan det går med tvillinger,
fordeling av apgarpoeng hos nyfødte eller overflytning til neonatal intensivpleie. Da slike forskjeller har vært
vanskelige å påvise i de randomiserte undersøkelser som er gjort, må vi i det minste være nøkterne når vi presenterer
dette tilbudet til de gravide.
Per Bergsjø
