Problemene i norsk helsevesen er mange. I mediene får man ofte inntrykk av at det største problemet er lange
ventelister, garantibrudd og manglende behandlingskapasitet. Det hevdes ofte at disse problemene kunne løses hvis man
fikk økte ressurser eller hjelp fra utlandet. Men er det sikkert at de som står i ventelistekøene burde vært der, og at
behandlingen de venter på gir forventet resultat?
Problemene er store og viktige, men etter mitt skjønn er “krisen” i norsk helsevesen av mer fundamental karakter.
Grunnen er følgende: Svært ofte kan vi ikke dokumentere resultater av den behandling vi gir. Sannsynligvis tar
pasientene, og for den saks skyld politikerne, det for gitt at vi har en fortløpende kvalitetskontroll av
pasientbehandlingen. Slik er det ikke!
I arbeidet med de regionale helseplaner, som har foregått de siste årene, viste det seg nesten umulig å skaffe til
veie data om behandlingsresultater, selv for de vanligste kirurgiske inngrep. Noen vil hevde at vi lever i en
internasjonal medisinsk verden hvor resultater er godt kjent. Men er det så enkelt? Selvfølgelig er informasjonsflyten
enorm i våre dager, men dette kan likevel ikke erstatte dokumentasjon av egen virksomhet. Bare slik kan vi oppdage
utilfredsstillende resultater eller uventet høy komplikasjonshyppighet. Etter mitt skjønn fokuseres det i dag for mye
på volum (antall pasienter behandlet eller operert) og for lite på kvalitet. Dette er frustrerende for mange
helsearbeidere. For eksempel er det slik at de færreste pasienter som opereres i dag kontrolleres ved den opererende
avdeling, og som regel finnes ikke rutiner som sikrer at kort- og langtidsresultater registreres.
I Lønning II-utvalgets innstilling understrekes tre viktige kriterier i prioriteringssammenheng: tilstandens
alvorlighet, tiltakets kostnadseffektivitet og tiltakets nytte (1). Problemet er imidlertid at det siste ofte vil være
en ukjent variabel. Vi har store oppgaver foran oss!
Prosedyrer
Som ledd i et kvalitetssikringsarbeid har Norsk gynekologisk forening laget prosedyrer og behandlingsanbefalinger
for sentrale områder i vårt fag (2). I dette nummer av Tidsskriftet har Larsen og medarbeidere etterprøvd innføringen
av en slik prosedyre - nemlig antibiotikaprofylakse ved keisersnitt (3). Resultatene er nedslående. I 1992, da det
forelå skriftlige prosedyrer ved forfatternes avdeling, var det bare 55% av dem som skulle hatt profylakse som fikk
det. Videre fikk hele 47% av disse et annet antibiotikum enn det prosedyren tilsa. Årsakene til dette kan være flere:
Legene kan være uenig i at profylakse skal gis på de vedtatte indikasjoner, de husker ikke prosedyren når de opererer,
de er ikke vant til at prosedyrer finnes, informasjonen innad i avdelingen er for dårlig, eller de kan være uenig i
valg av antibiotikum. Uansett er dette alvorlig. Man kan tenke seg følgende situasjon: En kvinne har gjennomgått et
akutt keisersnitt, får alvorlig infeksjon og dør eller får alvorlig sekvele. Antibiotikaprofylakse er ikke gitt etter
prosedyrene. Situasjonen vil være meget alvorlig for behandlende lege/avdelingsansvarlig, og erstatningsansvar må
påregnes.
Undersøkelsen til Larsen og medarbeidere setter søkelyset på andre viktige problemstillinger. Er kefalosporin det
mest hensiktsmessige valg? Skal profylakse gis til alle keisersnittpasienter eller bare til visse grupper? Reduserer
profylakse alvorlige komplikasjoner? Er det sikkert at behandlingsresultater fra andre deler av verden uten videre kan
overføres til Norge (4)? Det utføres ca. 7500 keisersnitt per år i Norge. En randomisert undersøkelse der noen av disse
problemstillinger ble testet ville være interessant.
Det er prisverdig at Larsen og medarbeidere evaluerer innføring av nye rutiner og publiserer resultatene, selv om de
ikke bare er hyggelige. Jeg frykter at svært mange avdelinger ville rapportere liknende resultater om de gjorde
tilsvarende arbeid. Så kan man spørre om det har noen hensikt å ha rutiner når de følges så dårlig som her?
Det er å håpe at kvalitetssikring ikke bare blir honnørord samlet i pene hefter som trekkes frem ved egnede
anledninger, men at kvalitetssikringsarbeid fører til konkrete tiltak - nemlig en kontinuerlig evaluering av
behandlingsresultater.
Pål Øian
