Innen klinisk kjemi har kvalitetssikring lange tradisjoner. På 1960-tallet gjennomførte Eldjarn og medarbeidere
undersøkelser av analysekvaliteten ved en rekke av våre sykehuslaboratorier (1). Resultatene var til dels svært
nedslående, idet forskjellige laboratorier kunne få høyst ulike resultater ved analyse av det samme prøvematerialet. I
regi av Norsk selskap for klinisk kjemi og klinisk fysiologi ble det så i begynnelsen av 1970-årene satt i gang et
landsomfattende program for ekstern kvalitetskontroll av klinisk-kjemiske undersøkelser. I dag er kvalitetssikring en
naturlig og integrert del av virksomheten ved de klinisk-kjemiske laboratorier. Tradisjonelt har man lagt mye vekt på
den tekniske analysekvaliteten, mens mye arbeid gjenstår når det gjelder forhold vedrørende bruken av
laboratorieundersøkelser, både rekvireringspraksis og tolking av analysesvar.
I primærhelsetjenesten har visse klinisk-kjemiske undersøkelser (f.eks. Hb, SR og urinmikroskopi) i mange år vært
viktige hjelpemidler i den kliniske virksomhet. De siste 10-20 årene har det skjedd en rivende teknologisk utvikling,
slik at en rekke ulike komponenter nå kan måles hos allmennpraktikeren. Det er ikke lenger så mye et spørsmål om det er
mulig å utføre en viss analyse på legekontorene, men heller om den ut fra faglige, kvalitetsmessige og
samfunnsøkonomiske årsaker bør utføres der.
Undersøkelser tidlig på 1980-tallet demonstrerte varierende kvalitet på analyser utført i primærhelsetjenesten (2,
3). Legeforeningen inngikk så i 1992 en samarbeidsavtale med Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund
om kvalitetssikring av laboratorievirksomhet i legepraksis utenfor sykehus (4). Avtalen var basert på et forslag til
kvalitetssikringsprogram utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet (5). Ordningen finansieres gjennom
Legeforeningens Kvalitetssikringsfond I. En faggruppe med representanter fra klinisk kjemi, mikrobiologi,
allmennmedisin, spesialistpraksis, Norsk bioingeniørforbund, Kommunenes Sentralforbund og Sosial- og helsedepartementet
legger de faglige premisser for aktiviteten (6).
Sentralt i kvalitetssikringsprogrammet står NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet
utenfor sykehus), som er lokalisert til Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen. Herfra organiseres et
eksternt kvalitetskontrollsystem. Kvalitetskontrollmateriale for en rekke ulike komponenter sendes ut til landets
legekontorer. Repertoaret har stadig økt, og målet er at samtlige undersøkelser som utføres utenfor sykehus skal være
kvalitetssikret. Etter analysering sendes resultatene tilbake til NOKLUS, der det foretas en statistisk bearbeiding av
svarene. Det enkelte legekontor får så tilsendt en oversikt der deres analyseresultater er sammenliknet med de øvrige,
og der legekontoret for hver analyse får karakter (“god”, “akseptabel” eller “dårlig”). I en database hos NOKLUS
registreres det også en rekke andre opplysninger, som f.eks. hvilket instrument som benyttes og hvilken yrkesgruppe som
foretar analyseringen. Man har derved en unik mulighet for sammenlikning av de forskjellige analysemetoder som er i
bruk.
I hvert fylke er det utpekt en klinisk-kjemisk avdeling der avdelingsoverlegen står ansvarlig for å bygge opp et
tilbud om laboratoriefaglig assistanse med rådgivning og opplæring til legekontorene. En laboratoriekonsulent
(bioingeniør) står for mesteparten av det praktiske arbeidet. Laboratoriekonsulenten besøker legekontorene og gir
veiledning og råd, bl.a. i forbindelse med prøvetaking og analysering, etablering av løpende intern kvalitetskontroll
og den eksterne kvalitetskontroll. Denne del av kvalitetssikringsprosjektet kalles FOKLUS (fylkesdelen av ordningen for
kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus).
I kvalitetssikringsordningen har man hittil i stor grad konsentrert seg om å bedre den tekniske analysekvaliteten,
dvs. å produsere “korrekte” svar. Valg av analyseinstrument kan i denne forbindelse være av avgjørende betydning. En
arbeidsgruppe har utarbeidet en mal for utprøvning av instrumenter. Man arbeider nå for å opprette et skandinavisk
senter for utprøvning av instrumenter beregnet for primærhelsetjenesten. Senteret skal lokaliseres til NOKLUS.
Et annet viktig område i kvalitetssikringssammenheng vedrører bruken av laboratorieundersøkelser. Hvilke
undersøkelser bør rekvireres ved ulike problemstillinger, og hvorledes bør resultatene tolkes? NOKLUS har i den senere
tid rettet oppmerksomheten mot disse problemer og gjort dette til et satsingsområde. I tiden fremover vil det sammen
med kvalitetskontrollmateriale bli sendt ut kasuistikker med kliniske problemstillinger der resultater av
laboratorieundersøkelser vil bli benyttet. Man vil forsøke å komme frem til retningslinjer for bruk og nytteverdi av
forskjellige undersøkelser.
I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Bolann & Omenås bruk av intern kvalitetskontroll i laboratorievirksomhet i
legepraksis utenfor sykehus (7). De beskriver hvorledes kvalitetskontrolldata kan bearbeides for å gi nyttig
informasjon og diskuterer hvordan varierende analysekvalitet vil kunne innvirke på tolkingen av prøvesvar. De viser
hvorledes bedret presisjon på en analyse medfører en mindre gråsone rundt et resultat og derved et bedre grunnlag for
kliniske beslutninger. Likeledes blir det enklereå vurdere om eventuelle endringer av substanskonsentrasjon over tid
hos den enkelte pasient er reelle. Det er fortjenestfullt at forfatterne til hjelp ved slike vurderinger har utarbeidet
relativt enkle diagrammer som tilbys interesserte.
Prosjektet Kvalitetssikring av laboratorievirksomhet i legepraksis utenfor sykehus representerer noe nytt og har med
rette vakt internasjonal oppmerksomhet. Ordningen, som er frivillig, er blitt godt mottatt av deltakerne, og i 1996 var
97% av landets legekontorer med. Siden ordningen ble satt ut i livet, er det dokumentert bedret analysekvalitet for de
undersøkte komponenter (8). Det var derfor gledelig og vel fortjent for alle de deltakende parter da helseminister
Hernes i år på vegne av Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund kunne tildele prosjektet Det
nytter-prisen 1997.
Jon Elling Whist
