Skylstad og medarbeidere beskriver i dette nummer av Tidsskriftet (1) en modell for palliativ cytostatikabehandling
av pasienter med metastaserende cancer coli/recti i allmennpraksis. Fluorouracil kombinert med kalsiumfolinat
(Leucovorin/Rescuvolin) har i omfattende studier vist å ha en positiv effekt hos denne pasientgruppen, med en objektiv
respons hos 25% og livskvalitetsbedring hos 40-50%, samt mulighet for forlenget levetid. På denne bakgrunn har Norsk
Gastrointestinal Cancer Gruppe anbefalt behandlingen til pasienter under 75 år, spesielt hvis vedkommende har symptomer
av sykdommen (2). Den manglende behandlingskapasitet ved onkologisk poliklinikk har gjort at forfatterne har etablert
et samarbeid mellom Haukeland Sykehus og primærleger i Bergens-området, slik at den praktiske behandlingen kan
gjennomføres ved det enkelte legekontor. Opplegget forutsetter kurs/møte for de involverte leger, initial vurdering av
pasient hos onkolog, behandling hos allmennpraktiker samt evaluering i samarbeid mellom allmennpraktiker og onkolog.
Forfatterne hevder at opplegget fungerer godt, og at modellen også kan være aktuell for andre typer kurer.
Ambulant kjemoterapi basert på intravenøs injeksjon/infusjon har nesten utelukkende vært gitt ved avdelinger og
poliklinikker i sykehus. Dette har kun unntaksvis skjedd ved de enkelte legekontorer. At det systematisk legges opp til
cytostatikabehandling for store grupper pasienter hos allmennpraktikere, er relativt nytt i norsk sammenheng. Modellen
er interessant.
Forutsetninger for god palliativ cytostatikabehandling
Kapasitet. Kapasitetsproblemet er bakgrunnen for den skisserte modell. Mye av cytostatikabehandlingen
foregår i dag ved de onkologiske poliklinikker ved sykehus der man har onkologer, men også i betydelig grad ved sykehus
uten onkologer. Mange større og mindre sykehus har de siste årene bygd opp onkologiske poliklinikker/cytostatikaenheter
som på en utmerket måte tar hånd om denne behandlingen. Økning i krefthyppighet, utvidelse av indikasjonsstilling etc.
gjør imidlertid at behovet for cytostatikabehandling øker, og en kapasitetsutvidelse er nødvendig. Har så
allmennpraktikerne kapasitet til å ta over cytostatikabehandling?
Kompetanse. Cytostatikaadministrasjon krever kompetanse. Dette gjelder både indikasjonsstilling,
informasjon til pasientene, praktisk gjennomføring, evaluering etc. Norsk kreftplan 1997 (3) legger opp til at hvert
fylke skal ha en enhet for ikke-kirurgisk kreftbehandling/palliativ behandling der slik kompetanse skal finnes. Faren
ved å desentralisere behandlingen til en stor gruppe allmennpraktiserende leger er at man ikke kan opprettholde kravet
til kompetanse. Ved den aktuelle behandling (fluorouracil og kalsiumfolinat), som vanligvis er en relativt lite toksisk
behandling, ser man hos en liten andel av pasientene betydelige og til dels alvorlige bivirkninger som krever
sykehusinnleggelse (beinmargstoksisitet, gastrointestinal toksisitet). Det er her særdeles viktig at de som skal
forestå behandlingen er velinformert om disse problemer og kan håndtere dem om de måtte oppstå. Har en lege få
pasienter til en gitt behandling, vil erfaringen og kompetansen nødvendigvis være mindre enn om man har mange pasienter
under behandling. Skal primærleger overta cytostatikabehandlingen, er det en viktig forutsetning at de får
tilstrekkelig kurs og oppfølging og at det etableres et tett samarbeid med det aktuelle kompetansesenter.
Pasienter som får palliativ kjemoterapi, har ofte også andre behov enn selve cytostatikabehandlingen. Det dreier seg
blant annet om smertebehandling og psykososial omsorg. Det er naturlig at også disse problemer tas hånd om av det samme
behandlingsapparat. Oftest er nok den aktuelle sykehuspoliklinikk mest kompetent til å ivareta denne typen
pasientomsorg. De onkologiske poliklinikker med spesialutdannede sykepleiere og onkolog/hematolog er her trolig den
beste modell. På den annen side har primærlegen ofte svært god kontakt med pasientene og familien, og vil derfor kunne
ivareta flere av disse funksjoner. Det viktige er at palliasjon og omsorg krever kompetanse og engasjement.
Nærhet hjem-behandlingssted. Palliativ kjemoterapi nær hjemstedet er selvsagt en stor fordel når det dreier
seg om ett fremmøte i uken. Dette er et godt argument for at allmennleger bør kunne gi kjemoterapi. Det må selvsagt
veies mot kapasiteten ved sykehusene og mot kompetansekravet.
En modell som må evalueres
Skylstad og medarbeidere beskriver en modell for palliativ cytostatikabehandling, men presenterer i liten grad
resultater/erfaringer med modellen. Det er interessant at modellen prøves ut innen en kontrollert ramme, slik det her
gjøres, og at man høster erfaringer. På basis av disse erfaringene kan man så trekke en konklusjon om behandling i
allmennpraksis skal anbefales ved denne type terapi og ev. ved andre typer palliativ (og eventuelt kurativ)
kjemoterapi. Det er imidlertid for tidlig å anbefale bruken av dette opplegg i dag, før man har en bredere evaluering å
vise til.
Kjell Magne Tveit
