Et spørsmål om jus, etikk og kvalitetssikring
Den medisinske og tekniske utvikling bringer leger oftere enn før i konflikt mellom det vi kan gjøre og det
vi bør gjøre. Ofte er det lettere å bestemme seg for å handle enn ikke å gjøre det. Et godt eksempel er
iverksetting av hjerte-lunge-redning når respirasjons- og sirkulasjonssvikt oppstår hos kritisk syke pasienter i
sykehus. Defibrillering, brystkompresjon og respiratorbehandling kan stabilisere pasientens situasjon for en kortere
eller lengre periode. Men ofte vil effekten være forbigående og medføre forlengelse av dødsprosessen, noe som virker
meningsløst for pasient, pårørende og personell.
Til veiledning i slike vanskelige situasjoner har man mange steder innført “redning minus” (R÷)-bestemmelsen. Før
man treffer en avgjørelse er det viktig med grundig forhåndsvurdering, og man må ha dokumentasjonsrutiner. Forskjellige
sider ved temaet drøftes av Søvik & Næss i dette nummer av Tidsskriftet (1). Forfatterne har kartlagt forekomst og
utforming av skriftlige retningslinjer for R÷-ordre ved seks somatiske sykehus i Oslo. Hovedkonklusjonen bekrefter
tidligere norske undersøkelser (2-4). R÷-bestemmelsen brukes av mange, men den brukes ikke overalt, og nedtegnede
retningslinjer mangler ofte.
Jus og etikk
Et sentralt problem som Søvik & Næss omtaler, er hvorvidt pasienten selv, og eventuelt de pårørende, skal trekkes
inn i beslutningen. Legelovens §25 angir bl.a.: “Han (legen) skal gi hver pasient de opplysninger han bør ha om sin
helsetilstand og behandling. Så vidt mulig skal legen la pasienten selv medvirke ved behandlingen.” Legelovens §26
behandler forholdet til pårørende. Her heter det bl.a.: “I den utstrekning forholdene tillater det skal en lege gi
pasientens pårørende opplysning om hans tilstand og sykdom og om behandlingen.” I Etiske regler for leger I.
Alminnelige bestemmelser, §5 heter det bl.a.: “Legen må ved livets avslutning vise respekt for pasientens
selvbestemmelsesrett.”
Både juridiske lover og etiske bestemmelser understreker altså at man i utgangspunktet må respektere pasientens
selvbestemmelsesrett. Det må selvsagt også gjelde på det aktuelle område, noe Søvik & Næss fremhever. Men alminnelig
erfaring tilsier at man ved beslutningen om R÷ ofte ikke informerer godt nok eller tar pasienten med i prosessen i
tilstrekkelig grad. Så er da beslutningen også spesielt vanskelig og ømfintlig. Det dreier seg jo om pasienter hvor
kritisk sykdom og medikamentpåvirkning ofte har influert på beslutningsevnen. I en situasjon som alt er sterkt
belastende for pasient og pårørende kan det være fristende å finne unnskyldninger for ikke å oppfylle
informasjonskravet. Dette reflekteres også i at R÷ ikke alltid journalføres eller at det eventuelt nedtegnes som
kryptiske symboler. Vi deler fullt ut Søvik & Næss’ anbefalinger om åpenhet, samtidig som unntak må aksepteres. Det er
ofte naturlig å informere de pårørende og høre deres syn. Men de pårørende må aldri få innflytelse på selve
beslutningen.
Vi mener R÷-bestemmelsen alltid skal dokumenteres i journal, med angivelse av hva den innebærer og hvem som er
ansvarlig for beslutningen. En differensiert beskrivelse av hva som skal og ikke skal iverksettes er langt bedre enn en
ikke nærmere beskrevet R÷ i kurven. Det er viktig at pasient, pårørende og personell ikke feilaktig tror at
bestemmelsen også omfatter annen ordinær medisinsk behandling.
Kvalitetssikring
Ni av 14 avdelinger i Søvik & Næss’ undersøkelse hadde ingen skriftlige retningslinjer for håndtering av
R÷-begrepet, og for noens vedkommende var dette en bevisst unnlatelse. Problemene som knytter seg til bestemmelsens
innhold og konsekvenser reduserer selvsagt ikke behovet for skriftlige retningslinjer. Man kan snarere si tvert imot. I
forskriften Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten fremsettes krav om etablering av
internkontrollsystemer og dokumentasjon som ledd i kvalitetssikring (5). Systemene forutsettes etablert overalt i norsk
helsevesen innen år 2000.
Etter vår mening er utarbeiding av skriftlige retningslinjer for anvendelse av R÷-begrepet et godt eksempel på en
slik formalisert kvalitetssikring. Det vil bidra til trygghet for pasient, pårørende og personell. Skriftlige
retningslinjer for R÷-begrepet ved det enkelte sykehus vil være et verktøy for enhetlig oppfatning og praksis. Søvik &
Næss mener at beslutningen om R÷ bør tas etter tverrfaglig diskusjon. Det er vi enig i. Men samtidig er det viktig å
dokumentere hvem som er ansvarlig for den endelige beslutning. Etter vår mening bør det være den høyeste
medisinsk-faglige ansvarlige, dvs. seksjons- eller avdelingsoverlege. Også dette er et ledd i
kvalitetssikringsprosessen.
Lars Aabakken
