Behov for prospektive, randomiserte studier
Det er i dag en utbredt oppfatning at postmenopausal hormonsubstitusjon med østrogen, eventuelt med tilskudd av
progestagen (hormon replacement therapy, HRT) reduserer risikoen for hjertesykdommer vesentlig. Dette synspunktet
baserer seg på observasjonelle pasient-kontroll-studier. Det er antydet 50% reduksjon for koronar hjertesykdom (1, 2)
og 30% for hjerneslag (3, 4). Mangelen på prospektive randomiserte studier er påfallende, og de siterte data skulle i
vanlig vitenskapelig forstand ikke være mer enn hypoteseskapende.
I British Medical Journal er det nylig publisert en metaanalyse av små, randomiserte prospektive studier, vesentlig
med målsetting å belyse patofysiologiske mekanismer under hormonsubstitusjon (5). Denne metaanalysen viser en oddsratio
for hyppighet av hjertekarsykdom på 1,39, men med et bredt 95% konfidensintervall, 0,48-3,95, som gjør sikre
konklusjoner umulig. Muligheten for økt risiko for tromboembolisme ved hormonsubstitusjon slik det er dokumentert ved
tilførsel av østrogen premenopausalt, er fortsatt til stede. Igjen er mangelen på randomiserte, prospektive studier
påfallende. Derfor blir forekomsten av tromboembolisme hos brukere av hormonsubstitusjon sammenliknet med ikke-brukere,
gjenstand for mer eller mindre kvalifiserte gjetninger. I litteraturen foreligger sprikende angivelser fra antydet
redusert tendens (6, 7) til en viss overhyppighet (8). I 1996/97 ble det i Lancet og BMJ publisert fire ulike
pasient-kontroll-materialer (9-12) som samlet antydet en 2-3 gangers overhyppighet av venøs tromboembolisme hos brukere
av hormonsubstitusjon sammenliknet med ikke-brukere. I en ledsagende lederartikkel (13) ble den sannsynlige
overhyppighet av venøs tromboembolisme hos dem som får hormonsubstitusjonsbehandling presisert, og det ble advart mot
liberal bruk av slik behandling for rene preventive formål uten tillegg av kliniske indikasjoner. Spesielt burde man
være oppmerksom på risikopasienter for venøs tromboembolisme (tidligere episoder, positiv familieanamnese osv.).
Studier med henblikk på denne spesielle risikogruppen er imidlertid mangelvare.
Samtidig påpekes det at den absolutte risiko for venøs tromboembolisme er liten, tilnærmet 1,5 per 10000 personår
blant ikke-brukere av hormonsubstitusjon, eventuelt opptil omkring fire per 10000 personår hos brukere. Tilsvarende
kommentarer er gitt av Buajordet & Bjørner Dybwad i en nylig omtale i Tidsskriftet (14). Her suppleres med tall fra
bivirkningsrapporteringen til Statens legemiddelkontroll i Norge. Forfatterne fremhever betydningen av kontrollerte
kliniske studier som den beste måte å skaffe seg et vitenskapelig grunnlag for forskrivningspraksis.
Mangelen på vitenskapelig holdbare prospektive, randomiserte studier er altså påtakelig. I denne situasjon er det
fortjenstfullt at man ved Hematologisk laboratorium, Ullevål sykehus har startet en slik undersøkelse. Man har nettopp
valgt ut den potensielle risikogruppen av kvinner med tidligere venøs tromboembolisme som ønsker hormonsubstitusjon
(15).
Uten slike studier som denne får vi aldri gode svar på den eventuelle risiko for venøs tromboembolisme ved
hormonsubstitusjon. Kanskje tar vi på oss et betydelig ansvar ved ukritisk bruk av hormonsubstitusjonsbehandling til
risikopasienter for venøs tromboembolisme, pasienter som i dagens Norge liberalt mottar slik substitusjon.
Harald Arnesen
Erik Qvigstad
