I forskning om etiologiske sammenhenger i medisin er observasjonelle metoder de vanligste, mens laboratorieliknende
eksperimenter er langt vanskeligere å tenke seg (1). Iblant kan vi overse at de pålagte begrensninger ved utføring av
medisinske eksperimenter på mennesker skyldes Nürnberg-kodeksen som så dagens lys for nøyaktig 50 år siden. I så måte
er Knut Ruyters omfattende artikkel i dette nummer av Tidsskriftet om de mørkere sider ved medisinsk forskning gjennom
mer enn 100 år, spennende lesing og helt på sin plass (2).
Halvdan Koht sa en gang: “Det viktigaste med historia er årstala.” Tro mot dette setter Ruyter med stor grundighet
Nürnbergprosessen inn i et historisk perspektiv og dokumenterer at den medisinske profesjon gjennom flere tiår før
nazistenes maktovertakelse i 1933, hadde problemer med å holde sin forskningsetiske sti ren. Det var likevel et helt
spesielt sammenfall av politiske, vitenskapelige og økonomiske forutsetninger som lå til grunn for de grusomheter som
ble avdekket da det medisinske rettsoppgjøret startet i 1946 (2, 3).
Et viktig budskap er at nazistenes overgrep skjedde til tross for at det fantes etiske retningslinjer for medisinsk
forskning helt tilbake til århundreskiftet og at nye var utviklet så sent som i 1931, et annet at det som skjedde i
Tyskland i dette tidsrommet, ikke var så enestående som vi gjerne ønsker å fremstille det. Bruk av svake
befolkningsgrupper som forsøkspersoner var akseptert på begge sider av fronten som deres bidrag i kampen. Det tredje
poenget er at fagfolk var initiativrike og entusiastiske pådrivere da det gikk opp for dem hvilke muligheter som ble
lagt åpne for eugenisk og militærmedisinsk forskning og at politikerne av og til måtte stagge deres iver (2).
Det mest tankevekkende er at det forelå en forhistorie til nazilegenes fremferd og at heller ikke ettertiden kan
anse seg fri for etisk uforsvarlig eller betenkelig forskning (2). Det epokegjørende med Nürnberg-kodeksens ti punkter
er den entydige definisjonen av forpliktelser og ansvar som forskning på mennesker er forbundet med (4). Kodeksens
sterke sider var vektleggingen av friske frivillige forsøkspersoners autonomi og kravet til informert samtykke ved
eksperimentell og ikke-terapeutisk forskning. Kodeksen omfattet ikke terapeutisk forskning og personer ute av stand til
å gi sitt samtykke (4), men dette ble rettet opp gjennom den første Helsinkideklarasjonen (5) og utdypet ved senere
revisjoner.
Den videre utvikling for å beskytte personer som deltar i medisinsk forskning, har bl.a. ført til opprettelse av
forskningsetiske komiteer og en stadig større understrekning av pasientautonomi i motsetning til legepaternalisme (4).
Det er nå over ti år siden de regionale forskningsetiske komiteer ble opprettet i Norge (6). Noen problemer har trådt
tydelig frem de senere årene. For det første er det ofte pasientens lojalitet og ønske om ikke å skuffe legen som fører
til et samtykke i å delta i et foreslått forsøk. Selv om legen alltid skal akseptere pasientens nei, også til fortsatt
deltakelse, fremholder Wulff at en viss paternalisme kan være på sin plass (7). Pasienter har etter hans mening også en
plikt til å delta i medisinske forsøk fordi den kunnskap som ligger til grunn for det tilbudet de får, kommer av at
tidligere pasienter i tilsvarende situasjon har sagt ja til å stille opp. I forlengelsen av dette hevder Chalmers sin
rett som pasient til å delta i forskningen (8). Et annet problem er den godtgjøring legen får fra sin oppdragsgiver
(sponsor) for å fremskaffe egnede pasienter til studien. Iblant kan dette gi seg temmelig ekstreme utslag (9), og av
den grunn bør det kanskje diskuteres om pasientinformasjonen skal gi opplysninger om slike avtaler. Den skriftlige
informasjonen blir på den annen side stadig mer omfattende og teknisk preget. Når pasienten omsider blir bedt om å
skrive under på at “legen min har gitt meg svar på alle spørsmål jeg har i forbindelse med min deltakelse i studien”,
kan man av og til mistenke at prosjektledelsen heller ønsker å sikre seg juridisk enn å forklare studien på en enkel og
lettfattelig måte. Et slikt vell av informasjon kan i seg selv være et etisk problem, og det viser seg at bare et
mindretall av pasienter kan gjengi innholdet i informasjonsskrivet. De fleste synes å samtykke i tillit til legen sin
(7).
Det er også uetisk å invitere pasienter til å delta i en studie som vitenskapelig ikke holder mål og følgelig ikke
kan besvare de spørsmål den stiller. På samme måte er det problematisk at et stort antall prosjekter som de regionale
forskningsetiske komiteer behandler, ikke avsluttes etter planen eller publiseres på en akseptabel måte. Det kan godt
diskuteres om pasientene bør opplyses om hvor sannsynlig det er at det de bidrar med, blir publisert (10). Noe av
ansvaret for mangelfull publisering ligger selvsagt hos forfattere (eller sponsorer) som ikke bryr seg om å publisere
negative studieresultater, men dette ansvaret får de dele med tidsskriftredaktører som helst vil publisere “nyheter” og
spektakulære resultater.
Høstens internasjonale forskningsetiske diskusjon har dreid seg om hvorvidt det er uetisk av amerikanske
forskningsinstitusjoner å ta initiativ og gi økonomisk støtte til klinisk forskning i u-land i tilfeller der det ville
være etisk uakseptabelt å gjennomføre forsøkene i USA. New England Journal of Medicine gikk nylig i en lederartikkel og
kommentar sterkt imot en placebokontrollert studie i Afrika av zidovudinbehandling av HIV-smittede gravide for å
redusere transmisjon av virus til fosteret. Kritikken var at bruk av placebo er uetisk og aldri ville blitt akseptert i
et vestlig land (11, 12). Holdningen til New England Journal of Medicine har møtt motbør fra fremstående forskere ved
Johns Hopkins University som hevderat det effektive behandlingsregimet det er snakk om, ikke lar seg applisere på den
aktuelle populasjonen av økonomiske, praktiske og vitenskapelige grunner. Uttrykk som medisinsk og etisk imperialisme
har vært brukt (13). Uenigheten har nådd førstesiden i New York Times som i midten av oktober meldte at to medlemmer
hadde trukket seg fra redaksjonsrådet i New England Journal of Medicine pga. tidsskriftets holdning (14). Det positive
i denne saken er at den forskningsetiske debatten holdes levende og blir et offentlig anliggende. Det må også være
utfordringen her hjemme.
Geir Jacobsen
