Økende bruk av spinal- og epiduralanalgesi de siste 20 år skyldes bedre medikamenter, bedre utstyr og større
forståelse av de positive virkninger på det perioperative forløp (1, 2). Epiduralanalgesi er “gullstandard” for
lindring av sterke fødselssmerter og er en nødvendig forutsetning for aktiv rehabilitering og mindre dødelighet etter
større kirurgi (2).
Alvorlige neurologiske komplikasjoner til spinal- og epiduralanalgesi er sjeldne, men forekommer med en varierende
frekvens (3). Det er tre hovedårsaker til slike komplikasjoner: Direkte stikkskade fra spinal- eller epiduralnål,
blødning eller infeksjon i spinalkanalen. Det første skyldes unormal anatomi i ryggsøylen eller uheldig teknikk.
Intraspinale hematomer skyldes oftest blødningsforstyrrelser, eller f.eks. at en arteriovenøs malformasjon (finnes hos
10-15%) treffes av nålen (3). Intraspinale abscesser skyldes at epiduralkateter bryter hudens infeksjonsbarriere. Den
økende bruk av ryggbedøvelse verden over har ført til at det absolutte tall av komplikasjoner som publiseres eller
meldes til pasientforsikring og tilsynsmyndigheter er økende.
Forandringer i perioperativ praksis de siste årene har medført økt risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner ved
ryggbedøvelse, bl.a. økende bruk av lavmolekylært heparin for profylakse av dyp venetrombose og lungeemboli (4, 5), økt
bruk av platehemmere som acetylsalisylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter og dekstranoppløsninger.
I to artikler i dette nummer av Tidsskriftet beskrives fire pasienter som i løpet av noe over ett års tid har hatt
intraspinale blødninger og neurologiske utfall i forbindelse med ryggbedøvelser (6, 7). To av disse pasientene hadde
epiduralkateterrelaterte blødninger, begge ble operert i tide og gjenvant god funksjon. En hadde stikkskade etter bruk
av epiduralnål, noe som forårsaket en subaraknoidalblødning og kan hende også en intramedullærblødning. Den fjerde
pasienten utviklet en subaraknoidal blodansamling i et høyere nivå enn der spinalpunksjonen ble gjort. Begge disse
pasienter kan være eksempler på at andre forhold har vært disponerende eller egentlig årsak til skaden, og at
ryggbedøvelsen kun var utløsende (3). Alle fire pasientene fikk venetromboseprofylakse.
Betyr disse rapporterte tilfellene at det nå er en større fare for intraspinale blødninger og alvorlige neurologiske
komplikasjoner i forbindelse ved ryggbedøvelser? Og hva kan i så fall gjøres for å hindre dette?
Oppfatningen har hittil vært at tromboseprofylakse med standard eller lavmolekylært heparin ikke øker risikoen for
intraspinalt hematom ved samtidig bruk av spinal- eller epiduralanalgesi (3, 8-10). Sju tilfeller med neurologiske
sekveler etter spinal blødning i tilslutning til epidural anestesi hos 1334526 pasienter med eller uten
tromboseprofylakse i publiserte undersøkelser fra 1951 til 1996, gir en gjennomsnittlig risiko på én per 190000 (10).
En observasjon av sju hendelser har et 95% konfidensintervall på 2,8 til 14,4 eller 1:480000 til 1:90000(10, 11).
Dersom de fire tilfellene som er omtalt i dette nummer av Tidsskriftet (6, 7) er det totale antall slike hendelser i
Norge i samme tidsrom og antall epidural- og spinalbedøvelser i Norge er om lag 150000 per år (anslagsvis noe mer enn
1/3 av alle operasjoner (357680 i 1996 (Norsk institutt for sykehusforskning) og 20% av alle fødsler (61300 i 1996
(Medisinsk fødselsregister)), er dette 1:37000 og altså signifikant hyppigere enn det man kan vente pga. tilfeldig
opphopning (11).
Disse og andre publiserte tilfeller av intraspinale hematomer (3, 5, 10) viser at det er økt risiko for spinale
hematomer ved ryggbedøvelser og samtidig full heparinisering, full antikoagulasjonsbehandling, ved arvelige
blødningsforstyrrelser og ved tromboseprofylakse kombinert med andre risikofaktorer.
Full heparinisering eller full antikoagulasjonsbehandling har alltid vært ansett som kontraindikasjon mot spinal- og
epiduralanestesi i Norge (9), og 2/3 av de publiserte intraspinale hematomer i relasjon til ryggbedøvelse har kommet
hos fullt antikoagulerte pasienter (3, 5, 10).
I en oversiktsartikkel fra Mayo-klinikken pekes det på at antall spinale hematomer har økt dramatisk etter
registrering av lavmolekylært heparin for tromboseprofylakse i USA i 1993 (5), og det anslås at spinale blødninger der
har forekommet så hyppig som 1:1000 til 1:10000 ved ryggbedøvelser og samtidig bruk av enoksaparin (Klexane) i doser på
30 mg to ganger daglig. Dette er tre ganger den vanlige dose i Europa, og 50% høyere enn den europeiske dosen til
pasienter med høy risiko for trombose (4). Det er nær den dose som brukes til terapi av dype venetromboser eller
lungeemboli (4). Den potente platehemmer og det injiserbare ikke-steroide antiinflammatoriske middel ketorolak
(Toradol) var samtidig kommet i utstrakt bruk for postoperative smerter (5, 12). Ketorolak reduserer forbigående
nyrefunksjon, særlig hos eldre, og kan derved forsinke utskillingen av og øke blødningsfaren ved lavmolekylært heparin.
Dette viser at marginene ikke er store fra trygg venetromboseprofylakse til en økt blødningsrisiko. I Norge er det et
stort forbruk av diklofenak (Voltaren) for postoperative smerter, et medikament som har tilsvarende virkninger på
blodplatene og nyrefunksjon som ketorolak.
Andre faktorer som kan gi økt risiko for spinal blødning, er medfødt hemoragisk diatese og intravenøse tilleggsdoser
av heparin (under karkirurgi) som kan gi full antikoagulasjonseffekt (3, 4). Bruk av mer enn én platehemmer (dekstran,
acetylsalisylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske medikament) samtidig med lavmolekylært heparin øker risikoen, mens
bruk av bare acetylsalisylsyre eller dekstran gjør det i liten grad (4). Den ene pasienten som kom til Ullevål sykehus
med spinalt hematom illustrerer dette: Hun brukte acetylsalisylsyre for karotisstenose, fikk heparin intravenøst under
operasjonen, dekstran under og etter operasjonen og tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i høyrisikodose etter
operasjonen (6).
Risikoen for blødningskomplikasjoner øker ved uheldig tidspunkt for innsetting eller fjerning av epiduralkateter i
forhold til dosering av lavmolekylært heparin som har maksimal plasmakonsentrasjon ca. 2-3 timer etter subkutan
injeksjon. To av pasientene fra Ullevål sykehus viser at fjerning av epiduralkateter kan provosere en blødning (6). I
20 av 70 epidurale hematomer kom blødning etter fjerning av epiduralkateteret (5, 10). Mekanismen for dette er
uklar.
Retningslinjer for trygg bruk av ryggbedøvelse og samtidig tromboseprofylakse
Spinal- og epiduralanalgesi skal trygt kunne brukes til pasienter som får profylakse med standard heparin eller
lavmolekylært heparin (3, 4, 5, 9, 10) under følgende forutsetninger:
Negativ anamnese for økt blødningstendens. Unormal blødning ved kutt og sår, spontan neseblødning,
subkutane blødninger, menoragi, spontane blødninger i ledd eller muskler, unormalt stor blødning ved tanntrekning,
operasjoner eller fødsler, kjent abnorm blødningstendens hos foreldre eller søsken. Disse pasientene skal verken ha
heparin/lavmolekylært heparinprofylakse eller ryggebedøvelse. Forekomst av arvelig blødningstilstand er ca. 3% i
befolkningen (oftest von Willebrands sykdom (4)). Dette er så hyppig og konsekvensene så alvorlige at det må vurderes å
innføres på fast plass i journal/anestesijournal, på lik linje med anamnestiske opplysninger om medikamentallergi. Merk
at mange kvinner har økt kapillær fragilitet med tendens til blåmerker i huden (bruising) uten at dette betyr økt
blødningstendens hvis det ikke er kombinert med andre symptomer på hemoragisk diatese.
Tidsrelasjon mellom injeksjon av lavmolekylært heparin og ryggbedøvelse. Første dose skal settes minst ti
timer før en spinal punksjon/epidural kateter innleggelse. En eventuell karskade i spinalkanalen vil da skje når
effekten av lavmolekylært heparin er lavest og faren for blødning er minst. Alternativt skal første dose settes etter
spinalpunksjon eller epiduralkateterinnleggelse, men før operasjonen begynner (4).
Epiduralkateter bør fjernes ca. ti timer etter en dose lavmolekylært heparin. Best vil det være å fjerne
epiduralkateteret om morgenen/formiddagen (før en eventuell morgendose av heparin), da observasjon på symptom fra en
eventuell epidural blødning vil være optimal.
Ved terapeutiske doser standard eller lavmolekylært heparin og ved trombolytisk behandling av dyp
venetrombose eller lungeemboli er spinal- og epiduralanalgesi vanligvis kontraindisert. Et inneliggende epiduralkateter
bør fjernes en time før slik behandling startes, unntatt ved spesielt sterk indikasjon for epiduralanalgesi (9).
Unngå samtidig bruk av mer enn én platehemmer: Ved samtidig bruk av acetylsalisylsyre (siste uke),
ikke-steroide antiinflammatoriske analgetika (siste 24 timer) og dekstran vil blødningsrisikoen øke ved profylakse med
lavmolekylært heparin (4). Ryggbedøvelse bør vanligvis unngås dersom ikke særlig indikasjon foreligger. Spesielt
årvåken monitorering for eventuelle symptomer på spinalt hematom er nødvendig. Paracetamol bør brukes som ikke-opioid
analgetikum og spesiell forsiktighet må utvises ved kombinasjon av potente ikke-steroide antiinflammatoriske analgetika
og spinalanestesi eller epiduralkateter (12).
Tilstrekkelig overvåking for symptom på ryggmargskompresjon og beredskapsplan for håndtering av dette om
slike symptomer skulle oppstå.
Overvåking av pasienter med spinal- og epiduralanalgesi
Rutiner for anleggelse og overvåking av spinal- og epiduralanalgesi er omtalt i anestesiologisk litteratur (1, 13).
Epidural kateter-infusjon i torakalt eller øvre lumbale segmentnivå med tynne oppløsninger av lokalanestesimidler
tilsatt opioide og adrenerge agonister gjør det mulig å lindre sterke postoperative smerter og fødselssmerte med liten
eller ingen virkning på motoriske nervefibrer. Det vil gi normal eller bare lett nedsatt muskelkraft i
underekstremitetene. Dette gjør det mulig for ansvarlig sykepleier/jordmor å observere økende parese i beina som tidlig
tegn på intraspinal blødning eller abscess. Dersom pasientens bein føles tyngre, skal epiduralinfusjonen stoppes og
pasienten nøye vurderes for mulig ryggmargskompresjon. Dette må observeres ca. hver 4. time og inntil 12-24 timer etter
at epiduralkateteret er fjernet. Pasienten må også gjøres oppmerksom på betydningen av økende pareser og ryggsmerter og
at han/hun må ta kontakt med sykehuset/anestesilege ved slike symptomer.
Beredskap for håndtering av blødninger (eller abscess) i spinalkanalen
Ved økende pareser i underekstremitetene, eventuelt samtidig med ryggsmerter og økende tap av følsomhet i nedre del
av kroppen og tap av vannlatingskontroll, på tross av avstengt epidural infusjon, må diagnosen intraspinalt hematom
(eller abscess ved infeksjonstegn) bekreftes eller avkreftes og dekomprimerende laminektomi utføres snarest.
Magnettomografi vil verifisere diagnosen. Vanlig røntgenolgisk computertomografi (CT) er lite sensitiv, har gitt falskt
negativt resultat og alvorlig tidstap i flere tilfeller. Kontrastmyelografi kan være vanskelig å utføre i en slik
situasjon. Forsiktig kontrastinjeksjon i et inneliggende epiduralkateter kan muligens hjelpe.
Transport til nærmeste neurokirurgiske avdeling kan ta lang tid fra mange lokal-og sentralsykehus i Norge.
Dekompresjon innen åtte timer etter symptomdebut kan gi komplett eller god restitusjon av ryggmargen i omkring 80% av
tilfellene (10). Dekompresjon utført senere gir dårligere resultat, men dette avhenger av hvor fort og komplett
ryggmargskompresjon/iskemi har utviklet seg (6, 10). På sykehus uten neurokirurg, må ortoped eller generell kirurg
vurdere å utføre dekomprimerende laminektomi på pasient med klare kliniske tegn på ryggmargskompresjon dersom transport
til magnettomograf og neurokirurg vil ta for lang tid.
Indikasjon for spinal- og epiduralanalgesi
Tromboseprofylakse og ryggbedøvelser er viktige fremskritt i behandling av pasienter som opereres eller av fødende.
Med de beskrevne forsiktighetsregler og en god rutine for overvåking av pasienter som får slik behandling, vil vi
fortsatt kunne bruke de meget gode, trygge og effektive teknikkene for bedøvelse og smertelindring som spinal- og
epiduralanalgesi er. Men som for all potent behandling, finnes uønskede virkninger. Årvåkenhet i utvelgelse av
pasienter, vurdering av risikofaktorer, og samvittighetsfull oppfølging av pasientene vil gjøre at vi kan fortsette å
tilby våre pasienter trygge og gode ryggbedøvelser. I motsatt fall vil vi kunne oppleve at disse meget kostnads- og
risikoeffektive teknikkene kommer i miskreditt og pasientene vil måtte bedøves og smertelindres med andre metoder som
er mindre effektive og som har andre, men minst like alvorlige bivirkninger (3).
Vi må ikke glemme at det er nettopp spinal- og epiduralbedøvelse som verden over av medisinske grunner oftest brukes
på de skrøpeligste og eldste pasientene med mange og ofte langt fremskredne grunnlidelser. Det er både dødsfall og
morbiditet assosiert med akutte operasjoner (eksempelvis hoftebrudd) på slike pasienter utført i ryggbedøvelser (14).
Men pasientsikkerheten er likevel imponerende og kan ikke bli bedre med alternative former for anestesi og analgesi
(15).
Harald Breivik
Frank Brosstad
