Digitalis er kanskje det eldste og viktigste medikamentet vi har arvet fra folkemedisinen. William Withering beskrev
den kliniske effekten av digitalis i 1785 og gav samtidig en livfull skildring av de vanligste symptomene på
overdosering (1, 2). Da vi fikk mer effektive midler til behandling av hjertesvikt og atrieflimmer, mistet digitalis
noe av sin betydning, men stoffet har fortsatt en plass i behandlingen, særlig av avansert hjertesvikt. Fortsatt står
ca. 50000 pasienter i Norge på vedlikeholdsbehandling med digitalis.
Avstanden mellom klinisk effekt og toksiske bivirkninger av digitalis er liten. Lettere overdoseringssymptomer er
derfor vanlige (3), men tiltak utover dosereduksjon eller (kortvarig) seponering er sjelden nødvendig.
Massiv digitalisforgiftning er en sjelden, men livstruende tilstand som er forbundet med høy dødsrisiko (4, 5).
Behandlingen har bestått av peroral administrasjon av medisinsk kull eller kolestyramin for å hindre absorpsjon og for
å avbryte enterohepatisk sirkulasjon av digitalisglykosid, kombinert med symptomatisk behandling av kardiale
komplikasjoner (4).
I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Rykke og medarbeidere for første gang i Norge behandling av massiv
digitalisforgiftning med et spesifikt digitalisbindende antidot, Digibind (6). Tre pasienter, som alle hadde tatt en
potensielt dødelig overdose av digitoksin i suicidal hensikt, ble behandlet med spesifikt antidot. Hos alle tre kom det
en rask klinisk bedring, og det videre forløp var ukomplisert.
Digibind fremstilles ved immunisering av sau eller geit med et digoksin-hapten-kompleks (7). Immunserum behandles
siden med papain for å bryte ned store IgG-molekyler i små Fab-fragmenter som har beholdt de
digitalisbindende egenskaper, og artsspesifikke Fc-fragmenter som har antigene og allergifremkallende
egenskaper hos menneske, men uten å ha digitalisbindende egenskaper. Spesifikt antidot bindes i løpet av få minutter
til sirkulerende fritt digitalisglykosid og fordeles raskt i organismen. Overskudd av ubundet antidot vil siden
mobilisere bundet glykosid fra perifert vev og fra transportproteiner i blod. Halveringstiden i plasma er lang (ca. ni
timer), og antidot-digitalis-kompleks kan passere glomerulusmembranen og skilles ut i urinen. Og selv om Digibind er
fremstilt ved immunisering med digoksin, har preparatet vist seg like effektivt ved behandling av digitoksin- som
digoksinforgiftning (5, 7, 8).
Rykke og medarbeidere reiser spørsmålet om hvilke pasienter som bør behandles med spesifikt antidot. Spørsmålet er
viktig, fordi behandlingen er meget dyr (Fab-antidot koster ca. 35000 kroner per 480 mg). Ved massiv
forgiftning er behandlingen livreddende (9) og nytteverdien udiskutabel. Sykdomsforløpet forkortes og behovet for
avansert og ressurskrevende overvåking reduseres også vesentlig (6). Rutinebehandling av mindre alvorlige tilfeller av
digitalisoverdosering med spesifikt antidot vil imidlertid være urimelig kostbart, uten å by på vesentlige fordeler
fremfor konvensjonell behandling (dosereduksjon eller kortvarig seponering). Hos digitalisbehandlede pasienter med
alvorlige kardiale komplikasjoner (ventrikkeltakykardi/-flimmer, hjerteblokk med bradykardi hvor pacemakerbehandling
overveies) eller betydelig hyperkalemi bør imidlertid spesifikt antidot gis (6). Antidotbehandlingen bør startes
umiddelbart, uten å avvente svar på plasmakonsentrasjonen, som ikke alltid er noen god rettesnor for
behandlingsindikasjon.
Ved massiv digitalisforgiftning kan store mengder uabsorbert glykosid befinne seg i ventrikkel og tarm selv lang tid
etter inntak. I tillegg til spesifikt antidot er derfor ventrikkelaspirasjon og -skylling og instillasjon av medisinsk
kull viktig (4). Ikke sjelden er inntak av digitalis del av en blandingsforgiftning med andre farlige midler.
Instillasjon av kull bør derfor gjentas flere ganger.
Massiv digitalisforgiftning kan ledsages av hyperkalemi og betydelig kaliumtap i urinen. Behandling med spesifikt
antidot gir rask reversering av digitalisvirkningen med massiv cellulær influks av kalium, og dette kan demaskere en
reell hypokalemi (10), som i seg selv disponerer for arytmier. Serumelektrolyttkonsentrasjonen må derfor følges nøye
under behandlingen.
Hos pasienter som får vedlikeholdsbehandling med digitalis pga. alvorlig hjertesvikt eller rask atrieflimmer, kan
behandling med spesifikt antidot by på problemer ved at den utløser inkompensert svikt eller sterk økning av
hjertefrekvensen. Ved massiv digitalisforgiftning vil inntatt dose ikke alltid være kjent, heller ikke om pasienten får
vedlikeholdsbehandling. Beregning av tilstrekkelig dose av antidot er derfor ikke alltid lett. Rykke og medarbeidere
(6) anbefaler at det umiddelbart gis en dose på 6 mg/kg intravenøst og at dosen gjentas etter en halv time ved
manglende effekt. Ved utilfredsstillende effekt av antidot alene må man tenke på muligheten for blandingsforgiftning
med andre kardiotoksiske medikamenter, f.eks. trisykliske antidepressiver eller betablokkere.
Anafylaktiske reaksjoner ved bruk av spesifikt antidot er ikke beskrevet, og allergitesting før behandling er ikke
nødvendig. Eventuelle lettere allergiske reaksjoner, som utslett, kan behandles med antihistaminer eller
kortikosteroider.
Spesifikt digitalisantidot er dyrt, men bør være tilgjengelig på kort varsel ved alle større norske sykehus. Og selv
om antidot bør forbeholdes alvorlige og livstruende forgiftninger med digitalis eller planter med digitaliseffekt, er
det utvilsomt indikasjon for økt bruk i forhold til det som i dag er vanlig.
Viggo Hansteen
