Systematiske variasjoner i en befolknings helsetilstand er ofte relatert til kjønn, etnisitet, sosial klasse, yrke,
utdanningslengde, inntekt, bosted o.l. Nå er ikke alle systematiske variasjoner i helsetilstand av samme helsepolitiske
interesse, men ulikheter som er unngåelige og unødvendige og som føles urettferdige er det (1).
Vi har fått økende økonomisk ulikhet det siste tiåret. De rike er blitt rikere uten at andelen med lavest inntekt
har økt (2, 3). Det vi ikke vet, er om sykdomsbelastningen og dødeligheten har endret seg i lavinntektsgruppene over
tid. I Norge har den forskningsmessige innsatsen på dette feltet vært begrenset. Norsk offentlig statistikk og
sosialmedisinsk forskning angir ikke sosial ulikhet på en entydig og sammenliknbar måte. Dette vanskeliggjør overvåking
av tidstrender og gir derfor ikke det nødvendige og umiddelbare incitament til erkjennelse og undring, noe som er en
forutsetning for forskning (4).
Oslo - en delt by
Vi har lenge visst at Oslo i norsk sammenheng skiller seg ut som et sted med store sosiale variasjoner i helse.
Tidsskriftet kan i dette nummer presentere fire artikler som dokumenterer og reflekterer over de betydelige
helsemessige ulikhetene mellom Oslo øst og Oslo vest (5-8). Vår forståelse av de sosiale forhold og de biologiske
virkningsmekanismer som omsetter disse i sykdom er ytterst ufullstendig, og det foreligger et stort behov for mer
forskning.
Dette nummer av Tidsskriftet byr også på andre artikler om sosial ulikhet og helse (9-11).
Siden de første dødelighetsdata knyttet til sosiale klasser ble registrert i England i 1911, har man observert en
vedvarende sosial gradient. Disse variasjonene, som kan være store, synes å være lite påvirket av historiske endringer
i sykdomsmønstre eller av tilgjengeligheten til moderne medisinsk behandling. Mange funn tyder på at det ikke kan være
ren materiell deprivasjon som ligger til grunn.
Hvordan skal man forklare en 3,5 ganger større dødelighet for kontorister av laveste grad i forhold til folk i
administrative toppstillinger, og en gradient som tydelig følger status og rangorden i departementene? Ingen i disse
gruppene er direkte materielt depriverte, og det fysiske arbeidsmiljøet er lite risikofylt. Forklaringer må derfor
søkes i en eller flere faktorer som har en kraftig effekt på helsen, som uttrykker seg gjennom ulike sykdommer og som
tilsynelatende er korrelert med hierarki per se (12).
Til tross for at det ikke er politisk korrekti dagens Norge, må vi påpeke at det finnes god dokumentasjon for å
hevde at inntektsutjevning sannsynligvis er det mest effektive virkemiddel for å bedre folkehelsen (13-15).
Store inntektsforskjeller i moderne industrisamfunn er sterkere assosiert med helsemessige ulikheter enn fattigdom
eller gjennomsnittsinntekt per person.
I en sammenliknende studie av vesteuropeiske land fant man at risikoen for sykdom og død i alle land var høyere i
gruppene med lavest inntekt, kortest utdanning og med manuelle yrker. Overraskende nok, og i strid med konvensjonell
visdom og tidligere undersøkelser, var de relative ulikhetene mellom toppgruppen og bunngruppen størst i Norge og
Sverige for sykelighet, og bare Frankrike hadde større forskjeller i dødelighet (16).
Nå kan nok ulikhetene i dødelighet i Norden langt på vei forklares av en sosioøkonomisk gradient for hjerte- og
karsykdom som ikke er til stede i andre land. Også den sosioøkonomiske gradienten for røyking er større i Skandinavia
enn gjennomsnittet for de øvrige europeiske land. Tidsforskjeller i hjerte- og karsykdommenes epidemiologi er i alle
fall en sannsynlig delforklaring på de registrerte forskjellene.
Helsetjenestens symbolfunksjon
Betyr tilgangen til helsetjenester noe for de ulikhetene vi her snakker om? Neppe. Likevel har helsetjenesten en
viktig symbolfunksjon, idet den reflekterer hvordan samfunnet verdsetter den enkelte. Det finnes mange som spår at
alle helsesystemer konvergerer mot dagens latinamerikanske variant: en klassedelt helsetjeneste med privat
stykkprisfinansiering for de privilegerte og statlig finansierte lavkvalitetstjenester for resten.
Også i Norge erfarer vi at presset for privatisering øker. I tillegg har vi fått en tiltakende konsentrasjon av
leger i helseregion1 og 2. Er vi i ferd med å få en todeling av helsetjenesten? En lett tilgjengelig, serviceinnstilt,
kvalitetssikret, i hovedsak privatfinansiert helsetjeneste i sentrale strøk, og en offentlig lavkvalitetstjeneste
preget av diskontinuitet og språkvanskeligheter i resten av landet?
I en situasjon med en sterk privatøkonomi, med betydelig og utbredt misnøye blant helsepersonell i offentlig
tjeneste, kan en detaljfokusert og stivbent sentral planstyring komme til å bli en utløsende faktor for personellflukt
og utarming av den offentlige helsetjenesten. Og mens retorikken følger gamle spor, kan vi risikere at virkeligheten
endres så radikalt at grunnen rives vekk under en offentlig helsetjeneste av den type vi kjenner.
Det umistelige ved vår helsetjeneste er trygghet for at økonomisk og sosial status ikke er utslagsgivende for
tilbudet av nødvendige helsetjenester. For å bevare denne kjerneverdien er det nødvendig med en rask avklaring av
innholdet i den basispakke av helsetjenester som det offentlige skal garantere, og det er nødvendig å akseptere at en
større andel av lavt prioriterte tjenester (heri inkludert alternativ medisin) finansieres privat.
Berit Olsen
