Behandlingen av akutt hjerteinfarkt har gjennomgått store endringer de siste 30 år - fra hovedvekt på
smertelindring, oksygentilførsel og overvåking med henblikk på hjertearytmier til dagens terapi, som særlig tilstreber
raskest mulig åpning av den okkluderte koronararterien. Dette skjer enten ved intravenøs trombolytisk behandling eller
ved akutt PTCA (perkutan transluminal koronar angioplastikk). Den første metoden kan benyttes ved alle sykehus, den
siste kun ved noen få regionsykehus. I begge tilfeller er hurtig diagnostikk og raskt behandlingsvalg helt
essensielt.
Indikasjonene for trombolytisk behandling er veletablerte (1), men en undersøkelse fra Harstad sykehus omtalt i
dette nummer av Tidsskriftet viste at i 1995 fikk kun 41av 170 pasienter trombolytisk behandling (24%), mens det i
ettertid viste seg at ytterligere 25 (15%) burde ha fått det (2). Tidligere norske undersøkelser har antydet at nær 50%
av infarktpasientene oppfyller internasjonale kriterier for trombolyse (3). Det tok også lang tid (ca. 140 min i
gjennomsnitt) fra innkomst i sykehuset til igangsetting av trombolyse (2). Behandlingsgevinsten er tidsavhengig. En
sammenstilling av de ni største studier av trombolytisk behandling viser at for pasienter med ST-elevasjon eller
venstre grenblokk i EKG, er det sannsynlig at korrekt trombolytisk behandling vil redusere mortaliteten med 30 per 1000
behandlinger gitt 0-6 timer etter symptomdebut, og noe mindre, 20 per 1000, hvis det er gått 6-12 timer (4).
Undersøkelsen førte til bedre interne rutiner, bl.a. med en kategoriinndeling av infarktpasienter og umiddelbar
igangsetting av trombolytisk behandling når diagnosen var klar og det ikke forelå kontraindikasjoner. Hvordan
tidsforsinkelsen fra smertedebut til sykehusinnleggelse skal reduseres, vil ikke bli diskutert her.
Øyeblikkelig koronar angiografi med derpå følgende PTCA ved akutt infarkt omtales også i dette nummer av
Tidsskriftet, av Mangschau og medarbeidere (5) fra Ullevål sykehus. Et eget spesialistteam ble varslet umiddelbart av
vakthavende lege i akuttmottak når aktuell pasient ble innlagt på dagtid. Pasienter som var under 75 år, hadde akutte
transmurale infarkter og sykehistorie på under seks timer ble vurdert fortløpende. Utvelgelseskriterier og de
øyeblikkelige tiltak er beskrevet i detalj (5). Blant de første 20 pasienter som ble blokket ble det pga.
intimadisseksjon eller suboptimalt resultat funnet indikasjon for implantasjon av stent hos 12.
Resultatene er oppsiktsvekkende: Alle pasienter ble umiddelbart smertefri, ingen døde eller fikk reinfarkt eller
trengte sykehusinnleggelse de påfølgende tre måneder. Perfusjonsdefekter i myokard forsvant helt eller delvis hos seks
pasienter (med under fire timers sykehistorie), mens det hos to pasienter med over fem timers sykehistorie var
persisterende defekter. Forfatternes hovedkonklusjon er at akutt angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt er et godt og
trygt alternativ til trombolyse og sikrer reperfusjon hos over 95% av pasientene.
Er akutt PTCA bedre enn fibrinolyse? Rent teoretisk burde man forvente det, da vellykket PTCA også helt eller delvis
fjerner forsnevring i selve koronararterien, mens fibrinolysebehandling kun virker på selve tromben. Noen få
randomiserte studier har vist lavere insidens av død og reinfarkt ved PTCA enn ved trombolyse, men databasen er
foreløpig liten (1, 6, 7). Tiden fra infarktdebut til reperfusjon er helt avgjørende. Kan man oppnå reperfusjon av den
okkluderte infarktrelaterte arterien i løpet av 4-6 timer etter infarktdebut, er det vist at myokardnekrose kan unngås
helt eller delvis.
Hvis akutt PTCA-behandling ved myokardinfarkt skal bli rutinemetode i Norge, må det foretas en meget stor
opprustning av transportsystemene og av angiografilaboratorier over hele landet. En eventuell vaktberedskap vil kreve
store personellresurser. Det virker urealistisk at dette kan gjennomføres i den nærmeste fremtid. Det mest påtrengende
spørsmål blir hva man skal gjøre i dag ved de sykehus som har PTCA-mulighet og det kommer inn
aktuelle pasienter hvor tiden fra symptomdebut til infarkt er innenfor de angitte tidsgrenser. Skal man da utsette
annen virksomhet ved laboratoriet og la en slik pasient omgående angiograferes og eventuelt blokkes? I så fall, hvilke
pasienter skal man begynne med - de unge, som vanligvis har en god prognose, eller de gamle som tidligere har hatt
mange infarkter, er i kardiogent sjokk og kanskje bare har én brukbar koronararterie igjen? Det er hevdet at det er den
siste kategori som har størst livreddende nytte av PTCA (1). Pasienter som har kontraindikasjon mot trombolyse og for
øvrig er egnet for PTCA er vel den mest aktuelle gruppe (1, 8, 9). Primær trombolytisk terapi umiddelbart etterfulgt av
PTCA ser ikke ut til å være noen god metode (9).
Primær PTCA ved akutt infarkt er nok et eksempel på en krevende medisinsk-teknisk landevinning som ser ut til å
kunne bedre prognosen for mange pasienter med en alvorlig sykdom. Selv om metoden virker meget lovende og medfører kort
liggetid i sykehus - når ekspertteam og laboratorium har vært raskt tilgjengelig (1, 6, 7) - må den utprøves nærmere og
sammenliknes med optimal trombolytisk behandling i randomiserte studier før den kan finne sin plass i den kliniske
hverdag (1, 8, 9).
Per Lund-Johansen
