Brudd blant eldre mennesker er et ekte folkehelseproblem; de forekommer ofte, øker i hyppighet og har store
konsekvenser, både for den enkelte, for helsetjenesten og for samfunnet. Blant personer eldre enn 65 år forekom om lag
8400 lårhalsbrudd i 1995 (1) og enda flere underarmsbrudd. I dette nummer av Tidsskriftet beskriver Jan Falch & Haakon
Meyer de norske bruddratene som de høyeste i verden (2).
Monica Midtby & Jeanette Magnus omtaler biokjemiske markører som viser forandringer hos pasienter med unormal
beinmetabolisme (3). De samme forfattere beskriver også patofysiologien bak osteoporose og andre metabolske
beinsykdommer (4). Deres konklusjon er at biokjemiske markører ennå bare har begrenset diagnostisk verdi ved
osteoporose.
Virvelbrudd skjer ofte spontant, uten at individet er eksponert for et eksternt traume. Osteoporose er den vanligste
årsak til slike brudd og svarer for om lag 80% av alle vertebrale frakturer hos gamle. Bare et mindretall (25-30%) av
alle virvelbrudd erkjennes klinisk. Ikke-symptomatiske (morfometriske) frakturer diagnostiseres ved
røntgenundersøkelse. Falch & Meyer estimerer forekomsten av slike ryggvirveldeformiteter til å omfatte 140000 kvinner
eldre enn 50 år i Norge (2).
Lårhalsbrudd og distale underarmsfrakturer har en annen etiologi enn vertebrale og skyldes hovedsakelig fall. Andre
risikofaktorer er sterkere prediktorer for lårhalsbrudd enn lav beintetthet. Tilskrivbar risiko for lav beinmasse (målt
i hoften) mht. insidensen av lårhalsbrudd er om lag 20-25% (5), dvs. at 1700-2100 brudd per år er
osteoporoserelatert.
Effekten av alendronat mht. forebygging av brudd er best dokumentert gjennom den såkalte Fracture Intervention
Trial. Dette randomiserte, placebokontrollerte forsøket omfattet 2027 postmenopausale kvinner med høy risiko for
osteporotiske brudd (lav beinmasse og minst én vertebral fraktur) i alderen 55-81 år (6). Oppfølgingstiden var
gjennomsnittlig 2,9 år og det primære endepunkt var nye morfometriske vertebrale brudd. I alendronatgruppen registrerte
man 78 (8,0%) slike brudd mot 145 (15,0%) i kontrollgruppen. Klinisk ble 23 (2,3%) og 50 (5,0%) ryggbrudd erkjent i
henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen. I alendronatgruppen forekom også lårhals- og armbrudd sjeldnere, og
risikoen for et hvilket som helst klinisk erkjent brudd (det sekundære endepunkt) var 13,6% blant dem som fikk
alendronat og 18,2% blant kontrollpersonene. Beregnet som antall som må behandles må 63 kvinner behandles i ett år for
å forhindre ett brudd (95% konfidensintervall 36-256 kvinner). Det tilsvarende tall for å forhindre ett lårhalsbrudd er
behandling av om lag 270 høyrisikokvinner i ett år (95% konfidensintervall 130-10000 kvinner).
Kostnadseffektiviteten for alendronat er selvsagt blitt diskutert i kjølvannet av denne studien (7, 8). Hvis man
regner med en årlig medikamentkostnad på 4000 kroner og ytterligere 1000 kroner i økte utgifter til legebesøk og
prøvetaking, vil det koste om lag 315000 kroner (95% konfidensintervall 180000-1,28 millioner kroner) å forhindre ett
brudd. Kostnadene forbundet med å unngå ett lårhalsbrudd blir om lag 1,35 millioner kroner (95% konfidensintervall
650000-50 millioner kroner).
I en nylig publisert metaanalyse konkluderte man med at alendronat også reduserer frekvensen av ikke-vertebrale
brudd hos kvinner med osteoporose, men uten tidligere vertebrale frakturer (9). Forskjellen var bare marginalt
signifikant (absolutt risikoreduksjon sammenliknet med placebo = 1,2 brudd per 100 pasientår).Ytterligere informasjon
om denne problemstillingen vil komme når Fracture Intervention Trial ferdigstilles. Simuleringer av bruddfrekvens blant
kvinner med lav beinmasse som eneste kjennetegn, der man regner med at effekten holder seg i ti år, gav
nytte-kostnad-brøker som er noe mer fordelaktige enn de nevnt foran (10).
Legemiddelforsøkene med alendronat har ikke avslørt hyppige bivirkninger. Fra praksis rapporteres det imidlertid om
høyere bivirkningsforekomst (11).
Kvinner med osteoporose utgjør et stort og fristende marked for legemiddelindustrien. Det eksisterer en naturlig
motsetning mellom selgere og kjøpere (som opptrer på vegne av fellesskapet) også i det norske legemiddelmarkedet. I
mange prioriteringsspørsmål bør det være avstand mellom myndigheter og innovatører. Det overraskende i denne
debatten er at temperaturen er blitt så høy og motsetningene så store.
Det er liten tvil om at alendronat er et legemiddel med effekt på bruddfrekvens blant høyrisikokvinner selv om man
ennå ikke kan gi presise estimater av risikoreduksjonen for annet enn vertebrale frakturer. Det er verdt å drøfte,
gjerne med utgangspunkt i denne saken, hvor mye som er nok informasjon, når slike beslutninger skal fattes.
Det finnes eksempler på medisinsk teknologi, f.eks. streptokinase ved hjerteinfarkt, der det gikk for lang tid fra man
visste at dette midlet hadde en presist estimert effekt på dødeligheten og til det kom i rutinemessig bruk. På den
annen side ville det ikke være oppsiktsvekkende om norske legemiddelmyndigheter krevde et smalere konfidensintervall
for effektestimatene enn de som foreligger for alendronat. Dette er helt åpenbart påkrevd hvis man først og fremst er
opptatt av lårhalsbrudd.
Basert på tall fra Skaderegisteret ved Statens institutt for folkehelse, utskrivningsregisteret fra norske sykehus
og tall fra litteraturen, er vårt anslag at det forekommer 500-800 nye tilfeller av klinisk erkjennbare vertebrale
frakturer blant kvinner i alderen 65-79 år hvert år i Norge. Behandlingen har et tidsperspektiv på 3-5 år, og man ender
derfor med et grovt og enkelt anslag på 1500-4000 kvinner som en aktuell målgruppe etter en viss tid. Dette er så få at
det neppe vekker særlig begeistring hos inntektsanalytikerne i aktuelle firmaer.
Det virkelige potensialet for salg ligger i en utvidelse av indikasjonsstillingen til å omfatte kvinner med lave
beintetthetsmålinger. Som påpekt av Falch & Meyer er det i så fall tale om en potensiell gruppe på 14-36% av den
kvinnelige befolkning (pluss menn med lav beinmasse) (2). Da kan regningen lett komme til å overstige en milliard
kroner.
Det er flere grunner til å respektere den indikasjon som er godkjent. For det første er det alltid bedre å være
nøktern empirist enn ivrig entusiast når det vi forvalter er ny teknologi med moderate effekter og bivirkningsfare. Det
er først når faktiske resultater foreligger, mht. klinisk relevante endepunkter, med rimelig presise effektestimater,
at man bør vurdere forskrivning. For det andre har vi ikke gode nok klinisk relevante, forskningsbaserte retningslinjer
som kan veilede lege og pasient om sammenhengen mellom beintetthetsmålinger i rygg, hofte eller underarm og senere
brudd. Vi mangler pålitelige risikodata fra Norge (også for andre risikofaktorer enn lav beinmasse). For det tredje er
beinmassemålinger som screeningtest ikke å anbefale (5). Inntil videre må indikasjonsstillingen hvile på en
individuell, klinisk vurdering der man også tar hensyn til andre risikofaktorer for brudd, og behandlingen bør
forbeholdes de høyrisikopasientene man på denne måten kan velge ut. Endelig må den lege som skal gi råd til en pasient
med osteoporose også vurdere alternative strategier, både medikamentelle (bl.a. østrogen, kalsium og vitamin D) og
ikke-medikamentelle (mosjon og ulykkesforebyggende tiltak). Et randomisert forsøk med hofteputer har eksempelvis påvist
en 66% reduksjon i risikoen for lårhalsbrudd blant sykehjemspasienter (12).
Tidligere retningslinjer om behandling av osteoporose er foreldet (13) og er dessuten mer preget av
ekspertoppfatninger enn pålitelig kunnskap. Situasjonen for travle klinikere som mht. osteoporose møter både
diagnostiske og terapeutiske beslutningsproblemer, er kompleks, og et sett med kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer
burde snarest utarbeides.
Da bør man også huske at det ikke finnes noen medisinsk fasit for hvorvidt en person bør begynne med alendronat. Det
finnes et regnskap med noen plusser og minuser. For i det hele tatt å nå frem til en beslutning må enkeltindividets
verdier og meninger telle med. Det er først når regnskapet på denne måten er fargelagt at vi kan se om det er grønt
eller rødt signal mht. forskrivning.
På samme måte finnes det ikke noen fasit for hvorvidt et samfunn bør refundere utgiftene til slik behandling. En
utfordring for legemiddelmyndigheter og industri burde være å bestrebe seg på å komme frem til en omforent
problembeskrivelse og felles estimater for effekt og kostnader i saker som denne. En åpen og systematisk saksbehandling
som er fundert på eksplisitte kvalitetskrav til den oppsummering av kunnskap som er nødvendig, burde kunne rydde mye
uenighet av veien mht. faktabeskrivelsen. Så kan man bli uenig om hvor viktig det er å unngå et antall brudd, og
hvilken pris man er villig til å betale, og samtidig bringe saken frem for beslutningstakere hvis oppgave det er å
legge politikk i vektskålen.
Branko Kopjar
Arild Bjørndal
