I løpet av de siste 20-25 år har det skjedd en sentralisering av fødsler i Norge. Antall fødeinstitusjoner er
redusert til det halve, og er nå ca. 60. Årsakene til dette er mange, men en viktig grunn har vært at gynekologer lenge
har hevdet at fødselskomplikasjoner ikke kan forutsies. Den vitenskapelige begrunnelse for å hevde dette er mangelfull.
Hvordan er så forholdene egentlig? Viktig informasjon kan man få ved å se på forholdene i de deler av landet der det
foreligger en reell valgmulighet hva gjelder fødested, for eksempel mellom fødestue og fødeavdeling. I disse områdene
vil de som har svangerskapsomsorg kontinuerlig bli tvunget til å ta standpunkt til om det foreligger en
lavrisikograviditet. Kvinnen kan da føde på fødestuen om hun ønsker dette. Ca. 40% av dem som sokner til en fødestue
føder der, og selekteringen foregår forbausende bra. Ved fødestuene i Norge er behovet for overflytting under og etter
fødsel 5-10%, antall operative forløsninger 1% (vakuumekstraksjoner) og resultatene for mor og barn er gode (1). Dette
tyder på at forhåndsseleksjon fungerer.
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Jan Holt & Ingar Vold en retrospektiv analyse av operative forløsninger i
1995 ved Lofoten sykehus, foretatt for å finne ut om risikofødsler kan selekteres (2). De kommer til omtrent samme
resultater som vi kjenner fra fødestuene. De tar også opp et interessant problem, nemlig hvorvidt førstegangsfødende
kan aksepteres ved fødestueenheter? Vi vet at operative vaginale forløsninger er hyppigere hos førstegangsfødende enn
hos flergangsfødende. Om det er mulig å selektere en lavrisikopopulasjon blant førstegangsfødende slik man kan hos
flergangsfødende, er ikke tilstrekkelig undersøkt. Dette bør nå gjøres.
Rekruttering av spesialister i fødselshjelp og gynekologi er ikke tilfredsstillende. Det er mange avdelinger i Norge
som har bemanningsproblemer, og det er grunn til å tro at dette bare vil øke i årene fremover. Mye vakt- og nattarbeid
følger med spesialiteten, og selv som overlege må man regne med å gå tilstedevakter frem til pensjonsalderen. Frykt for
erstatnings- og rettssaker er dessverre også medvirkende til at yngre leger velger andre spesialiteter. Små
fødeavdelinger vil for de fleste gynekologer være mindre attraktive arbeidsplasser på grunn av faglig isolasjon,
nærmest kontinuerlig vaktberedskap og stort ansvar. Et annet problem for disse avdelingene er at kirurgene er på vei ut
av fødselshjelpen. Yngre kirurger vil neppe akseptere, både av faglige og juridiske grunner, å ha vakt i et fag de
verken har formell eller praktisk kompetanse i.
En utredningsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn har nylig kommet med anbefalinger vedrørende struktur av
fødeinstitusjoner (3). Gruppen foreslår tre kompetansenivåer:
- Nivå 1 er kvinneklinikker med minst 1500 fødsler per år og tilstedevakt av fødsels-, barne- og anestesilege.
- Nivå 2 er fødeavdelinger med minst 400-500 fødsler per år og vaktberedskap av fødsels- og anestesilege.
- Nivå 3 er fødestuer med minst 40-50 fødsler per år og vaktberedskap av jordmødre.
Hvis anbefalingene vedrørende nivåinndeling blir tatt til følge, innebærer det at ca. 15 fødeavdelinger i Norge med
lavt antall fødsler burde omgjøres til fødestueenheter. Om en slik omgjøring ble realisert, ville 5-10% av alle
fødslene i landet kunne foregå ved fødestueenheter, det vil si en 5-10-dobling i forhold til dagens nivå. Arbeidet med
omlegging til “fødestuedrift” er i gang ved Lofoten, Rjukan og Tynset sykehus. En slik prosess er ikke enkel. Mange
administrative og faglige problemer må løses, og medisinske ansvarsforhold plasseres. Om man lykkes med en omlegging
til fødestuedrift innenfor sykehusveggene, blir spennende å se. I motsatt fall blir en ytterligere sentralisering
resultatet, og mange gynekologer ønsker nok dette. Jeg tror det er uheldig for Distrikts-Norge, og heller ikke
nødvendig av hensyn til mor og barn. Større fødeavdelinger kan her ha noe å lære av driften ved fødestuene. Ved
avdelinger med mange risikofødsler er det ofte vanskelig å skille overvåking og behandling av lav- og
høyrisikopasienter (4). Dette kan føre til unødig mange operative inngrep ved normale graviditeter.
Selvsagt kan en omlegging også få negative konsekvenser. Blant annet kan transport-problemer oppstå ved ekstreme
værforhold. Og ved akutte og uventede alvorlige komplikasjoner vil man ønske at en gravid var nær en spesialavdeling.
Men slike situasjoner oppstår langt sjeldnere enn mange synes å tro.
En viss omfordeling av fødende til et lavere fødeinstitusjonsnivå kan begrunnes ut fra bemanningsproblemer ved små
fødeavdelinger, men burde også kunne begrunnes faglig. Ved fødestuene er operative forløsninger redusert til 1%. Er det
da riktig at mange små fødeavdelinger, som også burde ha en lavrisikopopulasjon, har en keisersnittfrekvens på
15-20%?
Det som er viktig, men dårlig ivaretatt i Norge, er dokumentasjon og kontroll av faglige kvaliteter ved våre
fødeinstitusjoner. Det burde utarbeides kontrollsystemer, for eksempel ved at eksterne fagfolk evaluerte driften av den
enkelte fødeinstitusjon, slik at uheldig praksis kunne oppdages i tide. Dette er kanskje spesielt viktig i avdelinger
med få fagfolk, der mulighet for intern justering vil være begrenset. Sentrale helsemyndigheter burde interessere seg
for en slik kvalitetsovervåking og for den endringsprosessen som nå foregår på fødeinstitusjonsnivå.
Pål Øian
