Tobakksinduserte lungesykdommer er globalt og nasjonalt på rask fremmarsj (1), samtidig som vi i Norge ser
muligheten til å utrydde lungesykdommer forårsaket av Mycobacterium tuberculosis (2). På oppdrag fra Verdensbanken er
endringer i det globale sykdomspanorama beregnet frem til år 2020. Som årsak til tidlig død og uførhet vil obstruktive
lungesykdommer øke fra rangnummer 12 til 5 blant alle sykdommer, og lungekreft fra rangnummer 33 til 15 (1). Det norske
helsevesen må forberede seg på denne epidemien av tobakksinduserte lungesykdommer. Den kommer først hos menn og senere
hos kvinner, og den vil også drives frem av at en stadig større andel av befolkningen er eldre mennesker.
Diagnostikk og behandling av lungesykdommer må tilpasses ny viten, og det forebyggende arbeid må intensiveres.
Aasebø & Bremnes (3) ved Regionsykehuset i Tromsø påpeker i dette nummer av Tidsskriftet nødvendigheten av tidlig
diagnostikk av lungekreft samt inklusjon av pasientene i fem behandlingsprotokoller. I dag er det ca. 2000 nye
tilfeller lungekreft per år. Bare en liten andel av disse pasientene deltar i protokollerte studier. Det er dokumentert
at pasienter som deltar i slike studier, har en bedre prognose enn pasienter som får standardbehandling (3).
Mer enn 200000 mennesker i Norge har obstruktiv lungesykdom med luftstrømsobstruksjon. Årlig fører dette til mer enn
15000 sykehusinnleggelser. I hovedsak er dette pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp (4). Nedsatt evne til rask
ekspirasjon er et kardinalt kriterium for å påvise obstruktiv lungesykdom. Luftveisobstruksjonen kan være
intermitterende eller reversibel til normal lungefunksjon, som ved bronkial astma, eller irreversibel og
progredierende, som ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Korrekt diagnostikk og behandling krever at norske
allmennpraktikere og spesialister utfører spirometri og måler toppstrømshastigheter hos alle pasienter med mistanke om
disse sykdommene.
Spirometriske kriterier for luftstrømsobstruksjon er en FEV1/FVC-ratio mindre enn 88% av forventet verdi
hos menn og mindre enn 89% av forventet verdi hos kvinner (5). Alvorlighetsgrad av obstruksjon er definert som nivå av
FEV1 i prosent av forventet verdi. Mild luftveisobstruksjon har pasienter med FEV1-nivå høyere
enn 70% av forventet, moderat luftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået ligger på 50-69% og alvorlig
luftveisobstruksjon er det når FEV1-nivået er lavere enn 50%. Spirometriske forventningsverdier fra en norsk
representativ befolkning er ca. 10% høyere enn verdiene anbefalt av European Respiratory Society (6).
Auskultasjon har tradisjonelt vært den sentrale undersøkelsesmetode ved påvisning av obstruktive og restriktive
lungesykdommer. Melbye (7) viser imidlertid i en studie blant 11 allmennpraktikere i Nord-Norge hvorledes spirometri
øker den diagnostiske sikkerhet i forhold til auskultasjon. Mange pasienter i allmennpraksis med normale eller bare
usikre auskultatoriske fremmedlyder hadde lett til moderat grad av luftveisobstruksjon bedømt ved spirometri. Hos
pasienter hvor legene primært ikke har mistanke om lungesykdom, har auskultasjon liten sensitivitet med henblikk på
luftstrømsobstruksjon. Om luftstrømsobstruksjonen kan påvises med større nøyaktighet ved å legge større vekt på
respirasjonslydens styrke (8), bør avklares i et klinisk forsøk blant praktiserende leger.
Hos eldre røykere vil rutinemessig spirometri regelmessig påvise luftveisobstruksjon også hos dem som ikke er kjent
med at de har denne tilstanden. Tilstedeværelse av luftveisobstruksjon samvarierer nært med symptomer fra lunger og
luftveier, spesielt åndenød, grad av funksjonell uførhet og livsprognose.
Ved variabel og irreversibel luftstrømsobstruksjon står patologiske anatomiske forandringer som betennelse i
luftveienes epitel og i det subepiteliale område sentralt, likeledes endringer av den ekstracellulare matrix i de
dypere lag. Arrdanning med remodellering av luftveisveggen og destruksjon av alveolene er karakteristiske
patologisk-anatomiske trekk ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Genetisk disposisjon er avgjørende for slike
vevsreaksjoner.
Tidlig påvisning av kronisk betennelse er en forutsetning for god behandling av kroniske luftveissykdommer.
Nitrogenoksid dannes i økte mengder ved betennelser i øvre og nedre luftveier. Denne signalsubstansen regulerer
hviletonus i det store og det lille kretsløp. I de siste fem årene er bestemmelsen av denne signalsubstansen i
utåndingsluften markedsført som en fremtidig markør for astmatisk inflammasjon i luftveiene (9). Testens anvendbarhet i
praksis må bygge på kliniske studier av repeterbarhet, sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktiv
verdi. Forventningsverdienes variasjon hos lungefriske må estimeres, og deres prediktorer må kartlegges. For 25 til 30
år siden ble liknende metodologiske studier utført for tester som skulle påvise sykdommer i de små perifere luftveiene.
Et omfattende klinisk forskningsarbeid gjenstår før NO-utåndningstestens plass er fastlagt for klinisk praksis.
Destruksjon av alveolveggene perifert for de terminale bronkiolene er et patognomonisk trekk ved obstruktive
lungesykdommer med emfysem. Et ublodig, indirekte funksjonelt mål på emfysem har vært bestemmelsen av transferfaktor
for karbonmonoksid, men utstyret for slike målinger har ofte bare vært tilgjengelig ved sykehus. Et direkte
kvantifiserbart mål er ønskelig for påvisning av abnorm utvidelse av de perifere luftfylte rom i lungeparenkymet.
Attenuasjonsmålinger over lungene er forsøksvis anvendt for å måle årlig tap av lungevev ved emfysem (10). Vi håper at
dette i fremtiden kan bli en mer sensitiv målemetode av emfysem enn måling av tap av FEV1.
Ved mange andre lungeparenkymsykdommer er høyoppløsningscomputertomografi et verdifullt differensialdiagnostisk
hjelpemiddel. Dette er sykdommer som fibroserende og allergisk alveolitt, pneumoni, sarkoidose, lymfangitisk
karsinomatose, pneumokoniose, bronkiektasier, cystiske hulrom, lungeødem og lungeemboli.
Konsekvensen av all klinisk diagnostikk er terapeutiske tiltak og prognostisk vurdering. Det er utarbeidet
retningslinjer for behandling av en del lungesykdommer (11), men i hvilken grad disse følges av norske leger kan
variere. En oppgave for norsk helsevesen er å sikre at pasienter med lungesykdommer får optimal diagnostikk og
dokumentert effektiv behandling. I første rekke gjelder dette sykdommer som kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkial
astma, pneumoni og lungekreft.
Amund Gulsvik
