Metadonbehandling møter kunnskapsbasert medisin
Opiatet metadon har lang halveringstid og kan med én daglig dose kontinuerlig blokkere effekten av heroin og andre
opiater. Vedlikeholdsbehandling med metadon skal erstatte heroinmisbruket slik at pasienten ikke stjeler eller
prostituerer seg for å finansiere heroin, slutter med farlige injeksjoner og opprettholder kontakten med
behandlingsapparatet.
Behandlingen skal kunne gi “et leveverdig liv for langtkomne stoffavhengige hvor andre behandlingsopplegg har vært
forgjeves” (1). Behandlingen ble drøftet på Forskningsrådets konsensuskonferanse i 1991 om medikamenters plass i
rehabiliteringen av stoffmisbrukere (1). Blant motargumentene var faren for “håpløshetsstempling” av de langtkomne
stoffmisbrukerne og lekkasje av metadon til det illegale markedet. Noen advarte mot at stoffmisbrukere kan miste
motivasjonen for rusfri behandling fordi de vet at når de bare blir elendige nok, vil de kvalifisere for
livsforlengende og livsforbedrende metadonbehanding.
Konferansens ekspertpanel anbefalte et norsk forsøk som “kan hjelpe oss til å finne ut mer om effekten av
metadonbehandling” (1). Panelet etterlyste “kontrollerte undersøkelser der systematiske sammenlikninger foretas mellom
terapeutiske samfunn, stoff-frie polikliniske behandlingsprogrammer og programmer der metadon inngår”. Panelet bad om
“høy kvalitet på forskningsdesign” og ville ha svar på om man kan “oppnå klare effekter med hensyn til dødelighet,
sykelighet og stabilitet”.
Sosialdepartementet bad i 1992 Oslo kommune sette i gang et forsøksprosjekt. De første pasientene startet
behandlingen høsten 1994. Resultatene i 1997 (2) overbeviste Stortinget som enstemmig bad om et permanent og
landsdekkende behandlingstilbud. Anført av sosialkomitéens leder, som mente at “metadon så langt har vist seg å redde
ganske mange menneskeliv og bedret livskvaliteten for langt flere” (3), ble 31 millioner kroner bevilget for
metadonbehandling.
Kritisk gransking av de nå publiserte rapportene (4, 5) avslører at forsøksprosjektet i Oslo ikke svarer på
spørsmålet som ekspertpanelet stilte i 1991, og som Stortinget burde ha stilt i 1997: Virker metadon?
De 50 første pasientene ble fulgt fra behandlingsstart mellom august 1994 og desember 1995 til mai 1997. De ble
intervjuet to-tre ganger i denne perioden om kriminalitet, prostitusjon, sysselsetting og inntektskilde. Forsøket hadde
imidlertid ingen kontrollgruppe og var dermed ikke utformet for å svare på spørsmålet om metadon virker. Kritikerne må
nøye seg med utsagn som dette: Et “fåtall av kvinnene som hadde prostitusjon som viktig inntektskilde, har fortalt at
de noen ganger har prostituert seg i løpet av behandlingen” (5).
Bare på ett område, overlevelse, er forsøkspersonene sammenliknet med en kontrollgruppe på 99 personer som søkte,
men ikke kom med i prosjektet (5). I kontrollgruppen var mortaliteten 5,3 per 100 personår. Dermed var den 1,2 ganger
så høy (95% konfidensintervall fra 0,4 til 3,7, p-verdi 0,73) som metadongruppens mortalitet på 4,3 per 100 personår
(med intention to treat-analyse og forutsatt seks måneders gjennomsnittlig observasjon etter behandlingsavbrudd).
Likevel går pasienter og helsepersonell i demonstrasjonstog for å lette tilgangen på behandling. De viser til den
narkomane som er blitt et nytt menneske og endelig får gjort de tingene personen har ønsket hele livet. Metadon
presenteres som et alternativ til overdosedødsfall. Selv motstandere ser ut til å ha godtatt at behandlingen reduserer
dødelighet, smittefare og kriminalitet.
I denne situasjonen er det viktig med rigorøse evalueringer av behandlingens effekter. Ragnar Hermstad og
medarbeidere presenterer i dette nummer av Tidsskriftet en systematisk oversikt over dobbeltblinde randomiserte,
placebokontrollerte forsøk av metadon vedlikeholdsbehandling av heroinmisbrukere (6). Forfatterne fant bare to slike
studier. Begge viste at flere pasienter som fikk metadon fortsatte behandlingen enn pasienter som fikk placebo. Den ene
studien dokumenterte også mindre heroinbruk i behandlingsgruppen.
Inspirert av kunnskapsbasert medisin oppfordrer Hermstad og medarbeidere til randomiserte forsøk i Norge for å
bestemme metadons effekt på dødelighet, kriminalitet, prostitusjon, smittefarlig atferd og sosiale ferdigheter.
Tilhengerne av kunnskapsbasert medisin har med stor selvtillit preget den medisinske debatten de senere årene (7).
Metoden er etter hvert blitt et mektig våpen; nåde de lærebokforfattere som ikke kan redegjøre for hvordan de har
forholdt seg til Cochrane-databasen. Denne basen markedsføres som den best tilgjengelige kunnskap innen medisinen. I
systematiske oversikter veltes en rekke medisinske sannheter med henvisning til at det ikke er utført vitenskapelig
tilfredsstillende studier av tiltakene. Noen vil kalle det skadefro og lite konstruktiv nedriving.
En mer relevant kritikk er at mange konsentrerer seg om bare randomiserte, kontrollerte studier og utelukker
kvasikontrollerte studier, pasient-kontroll-studier og kohortstudier. Et naivt spørsmål: Kan resultater fra ti slike
studier oppveie resultatet fra eŸn randomisert, kontrollert studie? Og hva gjør man der randomiserte kontrollerte
studier ikke lar seg utføre av for eksempel etiske grunner (8)?
Nettopp den store tiltroen som kunnskapsbasert medisin har fått, fordrer at brukerne opptrer varsomt. Fallhøyden er
stor.
En fordel med den systematiske oversikten er de eksplisitte søke- og vurderingskriteriene. Slik åpen holdning er
forutsetning for kritikk og debatt. Det gjør det mulig å gjenta oversikten og eventuelt peke på studier som forfatterne
har oversett eller vurdert feil. Dette står i motsetning til de mer dogmatiske litteraturgjennomganger, som for
eksempel på to sider kan slå fast (1): “Vi har søkt etter og gjennomgått litteratur (…). Metadon er godt
dokumentert.” Basta.
Hermstad og medarbeideres litteraturoversikt vil provosere. Tidsskriftet fører gjerne metadondebatten videre. Er
metadonbehandling egentlig det den gir seg ut for? Tilsynelatende gir verken litteraturen eller det norske
forsøksprosjektet et positivt svar. Hva er da kunnskapsgrunnlaget?
Preben Aavitsland
