Fra å være et tema som var ofret lite oppmerksomhet, har forebyggende og helsefremmende arbeid nå fått oppmerksomhet
fra nær sagt alle hold; dels som rettesnor i eget dagligliv, i virksomhet innen helsetjenesten og frivillige
organisasjoner, i andre samfunnssektorer, i helsepolitikken og i politikken generelt. Men selve ideologien i
forebyggende helsearbeid drøftes fremdeles lite, til tross for at virksomheten kan være vanskelig å avgrense og rommer
grunnleggende normative spørsmål.
Therese Andrews tar i dette nummer av Tidsskriftet (1) utgangspunkt i helsebegrepet og hevder blant annet at WHOs
helsebegrep er både forvirrende og lite håndterbart. Hun argumenterer for at forebygging bør være mer sentrert om
sykdom, slik at virksomheten lettere kan målrettes og avgrenses mot velferdspolitikken og andre sektorer.
WHOs helsebegrep har vært kritisert av mange, vesentlig for sin utopiske karakter, sjeldnere med utgangspunkt i
forholdet til sykdomsbegrepet. Andrews’ kritikk dreier seg også om det normative og altomfattende, og da som en
motsetning til sykdomsbegrepet, som hun oppfatter som mer entydig. Men heller ikke sykdomsbegrepet er entydig eller
velavgrenset (2, 3). WHOs helsebegrep har først og fremst bidratt til problemer med avgrensning av sykdom nettopp
gjennom å se helse som motsetning til sykdom, andre avvik og velbefinnende.
Forebyggende helsearbeid trenger en forståelsesmodell om hvordan man kan redusere sykelighet, plager og for tidlig
død. Det utvidede helsebegrepet er ingen slik modell. Men det finnes andre. Antonovsky (4) har vist hvordan man kan
tenke seg et selvstendig helsebegrep hvor helse uttrykker sannsynligheten for å unngå å bli eller forbli syk; jo bedre
helse, desto mindre risiko for å bli syk og desto bedre prognose ved sykdom. Flere gode leveår for alle (5)
inneholder en definisjon av helse som en ressurs som påvirker sannsynligheten for å holde seg frisk eller bli frisk
igjen. Å bruke en slik tankegang som grunnlag for forebygging er mer fruktbart enn å bygge på et bredt begrep om
“fravær av sykdom og funksjonshemning”, uansett om innsatsen skjer i eller utenfor helsetjenesten.
Kommunehelsetjenesten skal dokumentere befolkningens helsetilstand. Utfordringen blir å finne gode indikatorer på
befolkningens helsetilstand. Ut fra forståelsen av at en befolkning med god helse er mindre syke, vil sykelighet
faktisk kunne være en god indikator på helsetilstanden. Opplysninger om forhold i samfunnet og om befolkningens
livsvilkår eller levemåte med klar relevans for sykelighet hører med i beskrivelse av helsetilstanden dersom helse
defineres som en ressurs. Hva som så skal gjøres av politiske vedtak, nasjonalt eller lokalt, eller som målrettede
intervensjoner fra helsetjenesten, må avveies mot andre legitime verdier i samfunnet.
Å avgrense forebyggende helsepolitikk fra velferdspolitikk er ikke lett, om overhodet mulig, også dersom man mener
at forebyggende helsepolitikk skal beskjeftige seg med sykdom. For forebygging handler om å redusere sannsynligheten
for å bli syk gjennom å styrke helsen. Arbeidet ligger da dels langt utenfor helsetjenestens eget virkefelt. Nettopp
derfor må man ha et selvstendig helsebegrep, ikke for at helsetjenesten skal monopolisere forebyggende arbeid, men for
å synliggjøre hvor ressurser kan settes inn. Moderne forebygging, slik det er utformet i forebyggingsmeldingen (6), går
ut på at folkehelsen må bedres gjennom intersektorielt arbeid. Helsesektoren må først og fremst presentere kunnskap om
hvilke forhold som bidrar til plager og lidelser.
Hvilken rolle medisinen skal ha i forebygging, diskuteres og bør diskuteres. Ett ytterpunkt er at medisinen skal
drive høyrisikostrategi med tidlig diagnose og individuell rådgivning. Et annet ytterpunkt er å se medisinen som
pådriver i lokalsamfunnets utvikling og i velferdspolitikken generelt. Begge disse ståsteder kan by på problemer (7).
Avgrensning til tidlig diagnose, helsesjekker og rådgivning gir sykdomsfokusering. Forbruket av helsetjenester vil bli
stort i et slikt gjennommedikalisert samfunn. Å få helsehensyn inn i beslutninger i ulike sektorer og i individers egne
preferanser gir mindre sykdomsfokusering, men betinger at helse som verdi står sterkt. Fra et helsesynspunkt er det
logisk å argumentere for at helse rangerer meget høyt. Men i en samlet avveining er det ikke like innlysende at helse
alltid skal rangere høyest og for alle. Hvor langt forebyggingspolitikken kan og bør gå i å påvirke eller ensrette
livsvilkår og levemåte, med minst mulig sykdom som den styrende verdi, er ikke først og fremst et begrepsproblem, men
et politisk problem. Og det omfatter ikke bare forebyggingspolitikk og velferdspolitikk, men politikk i sin
alminnelighet.
Grete Botten
