For annen gang dette året beskrives problemer knyttet til infeksjoner med vankomycinresistente enterokokker (VRE) og
infeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) i Tidsskriftet (1, 2).
Susanne Gjeruldsen og medarbeidere beskriver i tillegg økende problemer med gule stafylokokker med nedsatt følsomhet
for meticillin (3). De har siden 1994 registrert økende forekomst av gule stafylokokker med nedsatt følsomhet for
meticillin i bakteriologiske dyrkingsprøver ved Ullevål sykehus. Selv om deres resultater ikke tyder på at
konvensjonell behandling med betalaktamasestabile penicilliner fører til behandlingssvikt, økt morbiditet eller
mortalitet, uttrykker de bekymring for at dette kan komme til å skje i fremtiden.
I sin artikkel (2) viser Vidar Ormaasen og medarbeidere at meticillinresistente gule stafylokokker også kan gi
infeksjoner utenfor sykehus. Etter flere mislykkede behandlingsforsøk av en sekundærinfisert otitis media med
meticillinresistente gule stafylokokker, ble det gitt behandling med vankomycin i 18 dager.
Stig Harthug og medarbeidere gir i sin artikkel (1) en oversikt over infeksjoner i Norge forårsaket av
multiresistente enterokokker. Forfatterne presenterer seks pasienter med infeksjoner og tre pasienter med bærerskap med
vankomycinresistente enterokokker som er påvist ved norske sykehus hittil. Det er beroligende å konstatere at
miljøundersøkelser ved sykehusene viser at slike stammer foreløpig ikke er vanlig forekommende blant norske pasienter.
Forfatterne angir på en nyttig måte hvordan vi i Norge skal kunne bibeholde den til nå relativt gode situasjonen vi har
med antibiotikaresistente bakterier.
Imidlertid står dette i sterk kontrast til den økende fremvekst av antibiotikaresistente infeksjoner i en rekke
andre land. I USA finnes det intensivavdelinger med 20-40% vankomycinresistens blant enterokokkisolatene fra pasienter
med infeksjoner. Flere mekanismer er involvert (4).
De viktigste vankomycinresistensmekanismer er de overførbare Van A- og Van B-fenotypene som kan sitte på plasmid
eller kromosom. Resistensmekanismene er sammensatt og trenger et helt knippe av gener (5). Det er påvist av Van A kan
overføres til mange andre grampositive bakterier både in vitro og in vivo (4).
Det at resistensfaktorer for vankomycinresistens fra enterokokkene skal kunne overføres til andre bakterier og
spesielt til stafylokokkene, har vært gjenstand for stor oppmerksomhet. Internasjonale forskermiljøer ble ikke
forundret da man i 1997 fikk meldinger fra Japan om at det fra en purulent sårinfeksjon hos en pasient var isolert en
gul stafylokokk som var vankomycinresistent. Imidlertid viste det seg at dette ikke var som fryktet, men at det var en
stamme med nedsatt vankomycinfølsomhet (6, 7). Høiby og medarbeidere fant ikke disse observasjonene overraskende, da
nettopp Japan har et stort problem med meticillinresistente gule stafylokokker som bare kan behandles med vankomycin og
derav følgende overforbruk av dette legemiddelet.
Da meticillinresistente gule stafylokokker ikke ennå er endemisk i vårt land, brukes heldigvis vankomycin relativt
sjelden her. Imidlertid kan dette være forbigående hvis vi må øke vankomycinbruket vårt for å håndtere infeksjoner med
meticillinresistente gule stafylokokker. Ormaasen og medarbeideres kasuistikk er et eksempel på det (2).
Gjennom Meldingssystem for smittsomme sykdommer har vi sett at insidensen av infeksjoner med meticillinresistente
gule stafylokokker i 1998 har vært økende sammenliknet med den årlige insidensen i perioden 1995-97 (8). Flertallet av
tilfellene i 1995-97 var smittet i utlandet. I 1998 har utviklingen endret seg i retning av at 62% av pasientene er
smittet i Norge. Hvis en slik utvikling fortsetter etter observasjonene fra første halvår, vil vi i 1998 få mer enn en
fordobling av antall MRSA-infeksjoner sammenliknet med tidligere år.
Det er fristende å se fremveksten av MRSA-infeksjoner i Norge og VRE-infeksjoner i sammenheng. Det uheldige kan bli
at vi må bruke mer vankomycin for å håndtere våre MRSA-infeksjoner med den konsekvens at vi også får
vankomycinresistente stafylokokkproblemer i tillegg til en mulig fremmarsj av vankomycinresistente
enterokokkinfeksjoner.
I historisk perspektiv er ikke utvikling av antibiotikaresistente bakterier noe nytt. Den kjente britiske
bakteriolog Alexander Fleming som oppdaget penicillinet, advarer i et intervju i The New York Times i 1945 om at
misbruk av penicillin kan lede til seleksjon og fremvekst av penicillinresistente mutanter av bakteriene. Dette hadde
han allerede observert i sitt laboratorium (9).
Harthug og medarbeidere (1) anfører at det viktigste tiltak mot utvikling av antibiotikaresistente bakterier
generelt og for spesifikt å hindre etablering av vankomycinresistente enterokokker, er en rasjonell antibiotikabruk og
spesielt restriktiv bruk av glykopeptidantibiotika.
I Tidsskriftet har man i en årrekke fremhevet betydningen av en rasjonell antibakteriell terapi. Det ble fremhevet
at de viktigste bivirkningene ved antibiotikaterapi var de mikrobiologiske, og at ved ukritisk bruk av slike midler får
man lett resistente bakteriestammer. Seleksjon spiller den største rollen. Seleksjonspresset foregår ved påvirkning av
antibiotika, og resistente bakterier velges derfor ut hos pasienter som får antibiotikaterapi og i miljøer der
antibiotika brukes meget (10).
Ifølge Shlaes & Rice (11) har det aldri tidligere vært en trussel av en slik dimensjon mot vår mulighet til å
behandle pasienter med bakterielle infeksjoner som man til nå har erfart i enkelte land.
I Norge er det i dette perspektivet vi må se arbeidet med å bremse opp for antibiotikaresistensproblemet. Her skulle
vi ha de beste muligheter, da disse problemene ennå ikke er særlig fremtredende. Regjeringen har bestemt at det skal
lages en koordinerende plan for å motvirke antibiotikaresistens i Norge. Arbeidet er i gang og forutsettes fullført
innen utgangen av 1998.
Arve Lystad
