Skal personer som har hatt samleie med en HIV-smittet person, få umiddelbar antiviral behandling i et forsøk på å
forebygge HIV-infeksjon? Sannsynligvis går det noen dager etter eksposisjon for HIV før infeksjonen etableres. Man
tenker seg at antiviral behandling i denne perioden kan forhindre lokal virusreplikasjon og dermed gi immunforsvaret
mulighet til å nedkjempe viruset slik at HIV-infeksjon forhindres.
Spørsmålet debatteres intenst internasjonalt (1-3). Noen leger tilbyr allerede sine pasienter slik behandling (1,
2). I Sveits anbefaler helsemyndighetene behandlingen (4), mens helsemyndighetene i USA i en etterlengtet uttalelse
verken anbefaler eller fraråder behandlingen (5).
I de fleste land anbefales behandling mot HIV-infeksjon til helsepersonell som er blitt eksponert for blod fra
HIV-smittede (6, 7). Ved perkutan eksposisjon er smitterisikoen 0,32% (95% konfidensintervall 0,18-0,45%) (8).
Dokumentasjonen for behandlingseffekt er utilfredsstillende og består av bare én case control-studie med en rekke
potensielle skjevheter (9). Studien viste 81% redusert risiko (95% konfidensintervall 48-94%) for HIV-smitte hos dem
som hadde fått zidovudin etter stikkskaden (10). En randomisert, placebokontrollert studie måtte avbrytes da det ikke
lyktes å rekruttere nok forsøkspersoner (1), trolig fordi de var så overbevist om effekten at de ikke ville risikere å
få placebo.
Ved siden av parallellen til behandling av stikkskader i helsevesenet er holdepunktene for effekt av
posteksposisjonell behandling etter samleie som følger:
- I dyremodeller har antiviral behandling vist seg å kunne forebygge infeksjon etter smitte av et apevirus som likner
HIV (11).
- Behandling med zidovudin forebygger at smitte fra mor til barn i svangerskap og ved fødsel fører til infeksjon
(12).
Det er forståelig at leger ønsker å kunne tilby behandlingen til for eksempel en kvinne som er voldtatt av en
HIV-positiv mann. Begrunnelsen kan være at behandlingen sannsynligvis hjelper og iallfall ikke skader, og at
helsevesenet plikter å gjøre alt man kan i denne situasjonen. Spørsmålet er imidlertid mer komplisert, fordi
behandlingen kan ha bivirkninger for pasienten og medfører kostnader for samfunnet.
Smittefaren ved ett enkelt samleie er på forhånd svært liten, kanskje rundt 0,1-0,2% ved et penilt-vaginalt samleie
og 0,1-0,3% ved et penilt-analt samleie (13). Dersom behandlingen virkelig kan redusere risikoen med 80%, f.eks. fra
0,2% til 0,04%, må man behandle 625 personer for å forebygge ett tilfelle av HIV-infeksjon. 624 av pasientene vil altså
ikke ha noen nytte av behandlingen, men risikerer til dels alvorlige bivirkninger (5). Kostnadene per forebygd tilfelle
blir minst seks millioner kroner. I tillegg kommer de store logistiske problemene med å kunne tilby behandlingen døgnet
rundt overalt i landet.
Det er en teoretisk risiko for at ufullstendig gjennomført behandling, dersom den ikke virker, fører til at
pasienten blir infisert med virus som er resistent mot medikamentene som ble benyttet.
Troen på tiltakets effekt kan styrkes i befolkningen etter hvert som stadig flere har fått behandlingen uten å bli
smittet. Det er lett å glemme at nesten ingen av dem ville blitt smittet uansett. Dette kan føre til utvidelse av
indikasjonen til mindre alvorlige eksposisjoner og til situasjoner der partnerens HIV-status er ukjent. I slike
situasjoner vil behandlingen ha et svært ufordelaktig forhold mellom kostnad og nytte.
Offentlige anbefalinger og økende bruk kan også føre til at behandlingen oppfattes som veldig viktig. Dermed kan den
bli prioritert foran annen behandling og omsorg for voldtektsofre og andre pasienter som er blitt eksponert for
HIV.
Det er også mulig at noen personer vil legge mindre vekt på andre beskyttelsestiltak mot HIV dersom de tror de kan
fjerne risikoen med en tablettkur dagen derpå.
Dersom posteksposisjonell behandling langsomt glir inn i medisinsk praksis, vil vi aldri få sikre svar på hvilke
positive og negative effekter behandlingen har. Det vil bli umulig å rekruttere personer til en placebokontrollert
studie. Paradoksalt nok kan en slik studie bli oppfattet som uetisk.
Det er imidlertid bare en randomisert, placebokontrollert studie som kan gi et sikkert svar på om posteksposisjonell
behandling virkelig forebygger HIV-infeksjon. Studien må være stor. Dersom man med 80% sannsynlighet skal oppdage den
nevnte risikoreduksjonen etter samleie, kreves det 8555 personer i behandlingsgruppen og like mange i
placebogruppen.
Man kan beskytte seg mot samleieoverført HIV-infeksjon ved å ha partnere som ikke er smitteførende eller konsekvent
å bruke kondom. Det haster med en randomisert studie som kan vise om posteksposisjonell behandling er et alternativ i
situasjoner der mulighetene ovenfor ikke ble benyttet eller ikke var til stede, som etter voldtekt.
Preben Aavitsland
