Invaginasjon av tarm er en tilstand som er knyttet til spedbarnsalder/småbarnsalder, men bare et fåtall av
tilfellene er forårsaket av en medfødt feil. Det er sannsynlig at det lymfatiske vev i tarmveggen, som er spesielt
hyperplastisk i aktuelle aldersperiode, oftest er årsak til invaginasjon. Dette støttes av at flere av disse pasientene
nylig har hatt eller har en viral eller bakteriell infeksjon (adenovirus, rotavirus, yersinia) ved sykdomsdebut.
Invaginasjoner som sees postoperativt eller som kan være forårsaket av tarmveggsblødning, polypper, besoarer eller
svulster, har ikke overhyppighet i samme aldersperiode.
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Eikeset og medarbeidere en undersøkelse der de har sett på forekomst av
invaginasjon hos barn i Hordaland. De sammenliknet pasientgruppen som ble henvist til sykehusinnleggelse av
allmennpraktikere med gruppen av pasienter som ble henvist av pediatere (1). Rydning og medarbeidere har publisert en
undersøkelse av barn som ble behandlet for invaginasjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland (2). Materialene viser en
insidens på 1,4-2 per 1000 levendefødte og en overhyppighet hos gutter. I Rogalands-materialet var 100% og i
Hordalands-materialet 82% av pasientene under to år. Disse funn er helt i samsvar med litteraturen.
Den klassiske symptomtriaden med takvise smerteanfall, brekninger og blodig slim eller avføring per rectum ble
funnet hos 29% i Rydning og medarbeideres materiale (2), mens intervallsmerter ble observert hos over 70% i begge
materialer (1, 2). De fleste barna har ett av de typiske symptomer, de færreste har alle tre. Selv om
innleggelsesdiagnosen oftere var mer upresis fra allmennpraktiker enn fra pediater, så førte ikke det til forsinket
behandling eller dårligere resultater (1).
Undersøkelse og behandling av barn med invaginasjon kan sies å ha vært nokså standardisert siden Hutchinson
gjennomførte den første vellykkede operasjon i 1871 og Hirschsprung beskrev hydrostatisk reposisjon av invaginatet i
1876. I de siste tiår har det imidlertid skjedd en utvikling, spesielt når det gjelder bildefremstilling og metoder for
ikke-operativ reposisjon. Ultralydundersøkelse har, som på mange andre områder, også fått betydning for diagnostikk av
tarminvaginat, med de typiske “target”- og pseudonyretegn. Det angis opptil 100% sensitivitet og spesifisitet ved slik
undersøkelse (3). Selv om bariumundersøkelse med påfølgende reposisjonsforsøk fortsatt er sterkt utbredt, kommer det
flere og flere arbeider som omtaler luft (4) eller saltvann (5) som reposisjonsmiddel, med bruk av ultralydkontroll
istedenfor røntgengjennomlysning. Bariumklyster er i økende grad blitt erstattet av disse metoder på grunn av større
reposisjonssuksess (over 90% i enkelte materialer) (4, 5), redusert stråledose, raskere og enklere gjennomføring og
redusert morbiditet ved eventuell perforasjon (6).
Barnerøntgenseksjonen ved Ullevål sykehus har brukt både luft og saltvann med gjennomlysning eller ultralydkontroll
i en femårsperiode, og resultatene så langt er oppmuntrende (7).
Et annet viktig moment ved den ikke-operative behandling er at reposisjons bør forsøkes selv ved lang sykehistorie
dersom det ikke er tegn til perforasjon, peritonitt eller sjokk. Hvis man i tillegg gjentar reposisjonsforsøket både en
og to ganger før man gir opp, vil antall pasienter som trenger operasjon kunne reduseres betydelig (8). Det er alltid
frustrerende å finne et reponert eller nesten reponert invaginat ved operasjon. Laparoskopisk reposisjon av invaginat
benyttes av noen, men har ikke fått utbredt anvendelse.
Ved manglende hydrostatisk eller pneumatisk reposisjon eller hvis pasienten er dårlig, takykard med feber og tegn på
peritonitt, må operasjon gjøres omgående. Ved vedvarende kompresjon mot distale ende av invaginatet og eventuell
digital dilatasjon av “invaginathalsen” (9) vil nesten alle kunne reponeres peroperativt. Det er velkjent at man bør
unngå å trekke i tarmen, både fordi det sjelden fører til målet og fordi det da lettere oppstår tarmskade. Til tross
for betydelig ødem og stivhet i tarmveggen vil tarmen i de aller fleste tilfeller kunne reddes. Det foretas trolig
altfor mange reseksjoner. Appendektomi gjøres av mange en passant, men dette er omdiskutert. Residivinvaginasjon angis
å inntreffe i 5-8% av tilfellene (10), og sees oftest etter hydrostatisk eller pneumatisk reposisjon. Vellykket
reposisjon uten operasjon skjer like hyppig ved residivinvaginasjon som ved primærinvaginasjon. Selv om invaginasjon
hos barn er en relativt sjelden tilstand, vil både allmennpraktikere, pediatere, kirurger og røntgenleger måtte vurdere
og behandle slike pasienter fra tid til annen. Hvis tilstanden oversees, kan det få alvorlige følger og i verste fall
føre til døden. Det er derfor all grunn til å være på vakt overfor denne tilstanden, selv om symptomene er vage.
Karl Olav Viddal
