De fleste barn får vannkopper før ti års alder. Sykdommen er meget smittsom. Den bryter ut ca. 14 dager etter
eksponering, og sykdomsintensiteten er relatert til antall og størrelse på vesiklene. Barn og foreldre flest opplever
vannkopper som en kløende, litt ubehagelig utslettsykdom uten alvorlige komplikasjoner. Et lite mindretall av
immunkompetente barn får imidlertid komplikasjoner i forløpet av infeksjonen. Vannkopper disponerer for sekundære
pyodermier forårsaket av Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker) og/eller Staphylococcus aureus. Dette er den
hyppigst forekommende komplikasjonen. Noen få pasienter utvikler alvorlig eller livstruende invasiv sykdom som
osteomyelitt, septisk artritt, pyomyositt, nekrotiserende fasciitt eller toksisk sjokksyndrom forårsaket av gruppe
A-streptokokker i tilslutning til vannkopper (1-5).
I dette nummer av Tidsskriftet beskriver Ertvaag og medarbeidere en 18 måneder gammel gutt som femte sykdomsdag
utviklet symptomer på akutt osteomyelitt i høyre overarm (6). Osteomyelitt hos barn skyldes oftest Saureus, men når
denne infeksjonen oppstår i forløpet av vannkopper, dominerer gruppe A-streptokokker som årsak (1). Osteomyelitt
representerer alltid en dobbelt fare hos barn. Inadekvat behandling kan føre til en kronisk osteomyelitt som krever
svært langvarig antibiotikabehandling (9-12 måneder), eventuelt kombinert med operative inngrep. Osteomyelitt hos barn
er ofte lokalisert nær epifyseskiven i de lange rørknoklene. For sen eller utilstrekkelig behandling kan føre til
ødeleggelse av vekstsonen, med manglende vekst av en rørknokkel som følge. Tradisjonelt har man behandlet osteomyelitt
hos barn med antibiotika intravenøst i seks uker. Nyere undersøkelser tyder imidlertid på at adekvat antibiotika gitt
to uker intravenøst og fire uker peroralt, gir et tilfredsstillende resultat (7). Alle antibiotikaregimer som brukes
til behandling av osteomyelitt må være effektive mot br-laktamaseproduserende Saureus inntil man eventuelt isolerer
etiologisk agens. Hvis blodkultur eller dyrking fra infeksjonsstedet viser gruppe A-streptokokker, vil benzylpenicillin
gitt intravenøst være førstevalg. Ved barnesenteret ved Ullevål sykehus gir vi klindamycin når vi går over til peroral
behandling ved osteomyelitt. Klindamycin penetrerer godt inn i beinvev, man oppnår adekvate antibiotikanivåer i
infeksjonsfokus og barna tar medikamentet uten problemer.
Gruppe A-streptokokkene har endret virulens de siste 10-15 år. Vi har også merket denne virulensøkningen i Norge
(7-9). I 1998 vil vi sannsynligvis registrere flere tilfeller av alvorlig infeksjon med gruppe A-streptokokker enn i
tidligere år (10). Siden vannkopper disponerer for sekundære pyodermier og invasiv sykdom forårsaket av gruppe
A-streptokokker, kreves det årvåkenhet hvis et barn med vannkopper får økende feber fra 4. sykdomsdøgn (1). Pyodermier
diagnostiseres lett. Pyomyositt og nekrotiserende fasciitt er karakterisert ved lokalisert vevsnekrose i muskulatur og
fascie, ofte intense lokale smerter som ikke står i forhold til de forandringer man kan observere på huden over og tegn
til alvorlig generell sykdom (hypotensjon, koagulasjonsforstyrrelser, svikt i lunge-, nyre- og leverfunksjon). Disse
pasientene må omgående behandles med omfattende kirurgi kombinert med antibiotikabehandling (klindamycin ev. kombinert
med store doser benzylpenicillin). Toksisk sjokksyndrom kjennetegnes ved sirkulasjonskollaps, multiorgansvikt og
småmakulært eksantem. Behandlingen er antibiotika, store mengder væske intravenøst, pressorsubstanser,
respiratorbehandling, sanering av nekrotisk vev og dialyse eller hemofiltrasjon ved nyresvikt. Mange gir
immunglobuliner for å prøve å nøytralisere pyrogene eksotoksiner som antas å indusere sykdomsbildet, men dette er
fortsatt udokumentert behandling.
Vær oppmerksom på de sykdomsbildene gruppe A-streptokokker kan forårsake. Vi er urolige for hva fremtiden kan
bringe.
Petter Brandtzæg
