Verbene forstå og forklare rammer inn en sentral debatt i vitenskapsteorien. Innenfor den
naturvitenskapelige teoritradisjonen søker vi å forklare fenomener som kan observeres, for eksempel et klinisk symptom.
Vi leter etter spesifikke årsaker til at fenomenet forekommer og eventuelt er et problem. Utviklingen av
behandlingsalternativer er basert på kunnskap om disse årsakene. Denne teoritradisjonen, som medisinen er en del av,
kjennetegnes av en såkalt nomologisk ambisjon, dvs. en ambisjon om å avdekke generelle lover. Ekspertrollen hviler
tradisjonelt på at slik generalisert kunnskap finnes innenfor et fagfelt. For snart 50 år siden beskrev Parsons (1)
legen som en slik ekspert og legens forhold til pasienten som et klart asymmetrisk forhold mellom en som vet og
bestemmer, og en som søker hjelp og gjør som eksperten sier.
Dette paternalistiske bildet av legen og lege-pasient-forholdet er blitt stadig oftere utfordret gjennom de siste 20
årene, og forsvares nå oftest bare i akuttmedisinske sammenhenger hvor pasientens klarhet og dømmekraft er sterkt
redusert (2). Informert samtykke, pasientdeltaking og pasientrettigheter er tre nøkkelord som beskriver bevegelsen mot
et mer symmetrisk forhold mellom pasient og lege.
Et annet slikt nøkkelord er forståelse. Når pasienter klager på leger, dreier det seg ofte om mangel på forståelse i
betydningen innlevelse og personlig tilnærming. Legens oppgave begrenser seg ikke til å forklare årsaker til og
konsekvenser av symptomer og tegn. Den krever også at legen har vilje og evne til å forstå pasientens opplevelse av
sykdommen og dens betydning i pasientens liv. På dette planet er ambisjonen ikke å oppnå kunnskap som kan
generaliseres, men å forstå pasientens unike personlige virkelighet i en gitt historisk og geografisk kontekst.
I den hermeneutiske teoritradisjonen søker man nettopp å forstå en primær verden av betydninger og meninger, en
historisk verden med et handlingsmessig og språklig fellesskap, men også med en enorm variasjon mellom grupper og
personer. Mens kriteriet for sannhet i naturfagene har vært at et utsagn korresponderer med objektive eller i det
minste intersubjektivt observerte fenomener, har sannhetskriteriet i de humanistiske fagene snarere vært at et fenomen
lar seg forstå i sammenheng med en rekke andre fenomener. For å kunne imøtekomme pasientens ønske om forståelse også av
den emosjonelle og eksistensielle virkeligheten som vedkommende bringer med seg inn i konsultasjonsrommet, må legen
forankre sin virksomhet sterkere i den hermeneutiske teoritradisjonen.
I psykiatrien har spenningen mellom det naturvitenskapelige og det hermeneutiske perspektivet naturlig nok vært
synligere enn i andre medisinske spesialiteter. Innenfor den psykodynamiske tradisjonen har denne spenningen vært mer
eller mindre kontinuerlig debattert helt siden Freuds dager, og særlig i de siste 20 årene. I en artikkel i dette
nummer av Tidsskriftet gjør Marit Råbu & Karsten Hytten (3) rede for sentrale deler av denne debatten, med vekt på de
nyeste bidragene.
Som neurolog var Freud oppdratt innenfor den tradisjonelle medisinske forskningstradisjonen, og psykoanalysen er
delvis preget av en ambisjon om å etablere generelle lover for mental fungering, for eksempel i kraft av sin
utviklingspsykologi. Noen hevder at denne ambisjonen har gjort psykoanalytikerens ekspertrolle like tradisjonell som
andre medisinske ekspertroller: psykoanalytikeren behersker en vitenskap om menneskesinnet, har et språk som kan
beskrive det, kjenner det psykiske forsvarets mekanismer, osv. Terapeuten forvalter så å si sannheten i møtet med
pasienten. Hermeneutisk og intersubjektivt orienterte forfattere har imidlertid hevdet at dette er en fordreining av
analytiker- eller psykoterapeutrollen som delvis beror på det de kaller Freuds scientistiske selvmisforståelse
(ambisjonen om å avdekke generelle lover). De hevder at den tradisjonelle ekspertrollen devaluerer pasientens
“hverdagsforståelse” og at terapien består i at denne hverdagslige selvforståelsen gradvis erstattes av en mer
“realistisk” virkelighetsbeskrivelse. Som motsats holder de frem en terapeutskikkelse som kontinuerlig problematiserer
hva det vil si å ha ekspertviten om et annet menneskes mentale og sosiale vansker, og som søker å møte pasientens
mangfold av perspektiver, oppfatninger og initiativer uten noe krav om å vite. I et åpent møte skaper de to aktørene
mening og sammenheng i et mer eller mindre kaotisk personlig univers.
Når den psykodynamiske forståelsesrammen anvendes utenfor terapirommet, det vil si uten at personen som
skal forstås er til stede, kreves en særegen varsomhet og åpenhet fordi personens ulike reaksjoner på en tolking ikke
er tilgjengelige som grunnlag for vurderingen av tolkingens sannhetsinnhold og fruktbarhet. Dette gjelder for eksempel
når psykodynamisk teori anvendes i litteraturkritikk, noe som illustreres i Anne Luise Kirkengens artikkel om Agnar
Mykles forfatterskap i dette nummer av Tidsskriftet (4). Kirkengen antar at Mykle var blitt seksuelt misbrukt av sin
mor, og at dette er en hovednøkkel til forståelsen av hans forfatterskap. Råbu & Hyttens fremstilling av den
psykodynamiske teoridannelsen etter Freud viser at personlig konfliktstoff kan beskrives på flere ulike nivåer innenfor
denne tradisjonen. Hypotesen om seksuelt misbruk vil dermed kunne få følge av flere andre motstridende eller
ikke-motstridende antakelser. At Mykle av naturlige grunner er avskåret fra å skape mening i denne dialogen, taler for
åpenhet og kanskje spesielt for bredde i beskrivelsen av mulige sammenhenger mellom liv og diktning.
Til de forskjellige rollebeskrivelsene i Råbu & Hyttens oversikt er det knyttet mange problemer som forfatterne
naturlig nok har måttet la ligge når artikkelens primære ambisjon er å formidle hovedlinjer i den psykodynamiske
tenkningen etter Freud til et bredere publikum. Blant annet er det slett ikke godtgjort at ambisjonen om å forklare med
nødvendighet må gå på bekostning av evnen til empatisk forståelse. For legegjerningen i sin alminnelighet ville det
være en ganske destruktiv konklusjon. Fordi Råbu & Hyttens artikkel belyser en rekke av lege-pasient-forholdets
generelle dilemmaer, er den nyttig lesning ikke bare for psykiatere og psykoterapeuter, men for alle som vil forholde
seg kreativt til pasientens todelte ønske: forståelse og forklaring.
Erik Falkum
