Legemangelen har i de senere år vært et sentralt tema i offentlig debatt. Dette har gjenspeilt seg både i
stortingsdokumenter og i medieoppslag. Særlig interesse har det vært for antall ubesatte legestillinger, spesielt i
utkantene og i Nord-Norge (1).
Norge er et av få land i Vest-Europa som har legemangel. I Norge har vi hatt den største økningen i legetetthet i
Norden og vi har nå den beste legedekningen målt i antall yrkesaktive leger per 10000 innbyggere (2), likevel øker
antall ledige stillinger.
De mest konkrete grepene som er gjort for å redusere legemangelen har vært å øke opptaket til medisinstudiet og å
rekruttere leger fra utlandet. Tiltakene har imidlertid ikke bedret den opplevde legemangel. For å hindre geografisk
skjevfordeling inngikk Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Legeforeningen i 1988 en avtale om å opprette et
utvalg for fordeling av legestillinger. Senere tiltrådte også staten avtalen. Utvalget skulle godkjenne opprettelse av
nye legestillinger i den offentlige helsetjeneste. Dessverre har etterlevelsen av denne avtalen vært dårlig. Ved en
gjennomgang av antall legestillinger i 1997/98 ble det registrert 833 stillinger som var opprettet i strid med avtalen
(3). Fra 1. januar 1999 har Sosial- og helsedepartementet overtatt ansvaret for fordeling av nye legestillinger
(4).
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Lars Eirik Kjekshus & Aksel Hn Tjora nye innfallsvinkler til
legemangeldebatten (5, 6). De søker å forklare fenomenet legemangel ut fra fire forståelseskategorier: tradisjonell
legemangel - at det er for få leger til å få besatt stillinger i utkantstrøk, ekspansiv etterspørselsbasert
legemangel - som skyldes at nye behandlingsmåter øker etterspørselen og dermed behovet for flere leger, lokalt
konstruert legemangel - som skyldes lokale organisatoriske forhold og til slutt profesjonsdrevet
legemangel - som skyldes at medisinsk spesialisering ikke er forenlig med norsk sykehusstruktur med mange små
lokale sykehus (5). Kjekshus & Tjora har benyttet seg av en fenomenologisk metode for å forstå legemangelen, og anvendt
metoden på kommunehelsetjenesten og fylkeshelsetjenesten i Møre og Romsdal. Med utgangspunkt i sine konklusjoner
beskriver de fire scenarier gjennom presentasjon av fire tenkte fylker, der utgangspunktet er to ulike typologier i
forståelsen av legemangelen (6).
Metoden som forfatterne har benyttet, er fremmed for mange leger, selv om argumentene som brukes ikke er nye. Det
viktigste ved disse artiklene er at de belyser legemangelproblemet på en annen måte enn det som er vanlig og derved
åpner for nye ideer om hvordan problemet kan løses. Særlig viktig er vektleggingen av strukturendring som virkemiddel
for å redusere legemangelen. Artiklene setter også søkelys på manglende samarbeid mellom fylker og mellom kommuner.
Hvor lenge skal vi så vente før noen tar ansvar for å initiere de tanker som ligger til grunn for forfatternes
positive scenarier? Omorganisering og effektiviseringstiltak så langt i norsk helsevesen synes i hovedsak å ha blitt
iverksatt innenfor det enkelte fylke, det enkelte sykehus eller den enkelte kommune, og mye positivt er skjedd. Bruker
vi våre leger godt nok? Et sentralt diskusjonstema i denne sammenheng er politikernes detaljstyring av det enkelte
sykehus kontra større grad av fristilling av sykehusene. At det er viktig å ivareta en nasjonal ressursutnyttelse i
dette lokale arbeidet, kan synes ukjent. Kan den medisinsk-teknologiske utvikling tilpasses vår forvaltningsstruktur
med små enheter, men med høye faglige krav? Sammen med manglende evne og vilje til samarbeid både mellom kommuner og
mellom fylkeskommuner og mellom disse to forvaltningsnivåene må de beskrevne forhold betraktes som de største hindre
for en effektiv utnytting av totalressursene.
Det viktige er at vi nå får en grunnleggende debatt om sykehusinfrastruktur og kommune- og fylkesgrenser, ut fra
samfunnsmessige og faglige forhold og ut fra de ressurser som står til rådighet. Om en slik debatt skal bli
konstruktiv, må vi være villige til å ofre noen hellige kuer.
At vi i Norge har legemangel sammenliknet med våre nordiske naboland, til tross for større legetetthet, må også sees
i sammenheng med geografiske forhold og ikke minst forvaltningsenhetenes størrelse. Det mediane folketall i svenske
kommuner er 16000, i Norge er det under 5000 (7). I Sverige har de videre en tommelfingerregel om at et sykehus kan
utnyttes optimalt når det har et nedslagsfelt på ca. 100000 innbyggere. I Norge har ca. 40% av de 85 somatiske
sykehusene et nedslagsfelt med færre enn 40000 innbyggere, og halvparten av disse har under 30000 innbyggere i området
de skal dekke. Vi bør derfor, i tillegg til alle komiteer som ser på intern organisering og effektivisering, også få
nedsatt en komité som kan vurdere ny sykehusinfrastruktur og kommuneinndeling, for å se om vi dermed kan oppnå en bedre
utnyttelse av helsevesenets totalressurser. De regionale helseutvalg har for uklar og dårlig myndighet til å kunne
gjennomføre slike oppgaver. Her må nok en gang staten ivareta sitt overordnede ansvar.
Terje Vigen
