Etter at selektive serotoninreopptakshemmere er blitt tilgjengelige som antidepressive medikamenter, har
forskrivningsvolumet av antidepressiver i allmennpraksis økt betydelig. Det er flere mulige årsaker til denne
utviklingen. Generelt har de nye midlene mildere og færre bivirkninger enn de trisykliske antidepressivene. De har
dessuten lavere toksisitet, slik at suicid ved overdose av antidepressiver er mindre sannsynlig enn før. Samtidig er
markedsføringen av antidepressiver for en stor del blitt dreid over mot leger som ikke er spesialister i psykiatri.
Ikke alle markedsførere har viet faren for interaksjoner og alvorlige bivirkninger tilstrekkelig oppmerksomhet. Dette
kan ha ført til den allmenne misoppfatning at psykofarmaka, og da særlig de selektive serotoninreopptakshemmerne, er
helt ufarlige medikamenter, som kan anvendes liberalt på svært vide indikasjoner.
I dette nummer av Tidsskriftet beskriver Apelland, Gedde-Dahl & Dietrichson (1) et mulig tilfelle av serotonergt
syndrom med dødelig utgang. Tilfellet er interessant bl.a. fordi det ikke kommer etter noen ekstrem dosering av
serotoninreopptakshemmer eller kombinasjon med MAO-hemmer, men sannsynligvis heller av at pasienten brått stanset sitt
overforbruk av alkohol, ev. kombinert med en genetisk betinget lav metaboliseringsrate for legemidlet hos pasienten.
Artikkelen minner om at psykofarmaka er potente agenser med virkning på livsviktige prosesser i hjernen.
Desentraliseringen av norsk psykiatri innebærer at allmennlegene får i oppgave å behandle et betydelig antall
pasienter med psykofarmaka. En slik oppgave forutsetter økt kunnskap innen psykofarmakologi. Planlagt turnustjeneste i
psykiatri og nye psykiatriske behandlingsveiledninger er tiltak som vil bidra til å øke kunnskapen.
Indikasjonene ved forskrivning av psykofarmaka bør være spesifikke. Antidepressiver bør eksempelvis ikke brukes mot
“dårlige dager” hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Det er lett å feildiagnostisere slike pasienter,
fordi man kun foretar en øyeblikksvurdering av stemningsleiet. Montgomery-Åsbergs depresjonsskala (MADRS) (2) bør
benyttes for å unngå slike feiltakelser. Skalaen vektlegger også andre depressive symptomer enn lavt stemningsleie.
Foruten kritisk å vurdere indikasjon og interaksjonsfare er det viktig at legen informerer pasienten om å være
observant overfor tidlige symptomer på serotonerg overaktivitet. De vanligst forekommende av disse er kraftig
nattesvette, muskelstivhet, tendens til skjelving og uro.
Det er samtidig grunn til å advare mot diverse kombinasjonsregimer i allmennpraksis. Ved eksempelvis å blokkere
5-HT1-autoreseptorene med pindolol, inaktiverer man en negativ feedbackregulering innen serotoninfunksjonen. Risikoen
for utvikling av serotonergt syndrom må da antas å øke (3). Riktignok kan enkelte pasienter som ikke responderer på
monoterapi ha behov for kombinasjonsregimer hvor man presser serotoninsystemet maksimalt. Men dette er
spesialistbehandling.
Foruten at medikamenter som øker serotonerg neurotransmisjon kan føre til det serotonerge syndrom, kan også de
fleste antipsykotiske medikamenter føre til det maligne neuroleptikasyndrom. Selv om disse alvorlige bivirkningene er
svært sjeldne, er det likevel grunn til å presisere at psykofarmaka skal brukes på spesifikk indikasjon og ikke
anvendes for lettere plager.
Løsningen er ikke å unnlate å behandle alvorlige depresjoner med antidepressiver. Depresjoner er et av vår tids
største helseproblemer (4), og innleggelsesraten for alvorlige depresjoner har vist en foruroligende stor økning i
Norge de siste årene (5). Ifølge nye psykiatriske behandlingsveiledninger skal alvorlige depresjoner behandles med et
antidepressiv. Men psykofarmaka er, som alle potente agenser, å likne med tveeggede sverd. De er viktige og nødvendige,
men må anvendes med kyndighet for å minimere alvorlige bivirkninger.
Etter hvert som forskrivningsvolumet øker, vil også antall alvorlige bivirkninger øke. Det er i første rekke de
medisinske avdelingene som får oppgaven med å behandle pasienter med disse bivirkningene. Manglende kjennskap til de
beskrevne bivirkningene gjør det sannsynlig at forekomsten er underrapportert. Der hvor tilstandene er blitt
diagnostisert, har det hittil vært vanlig med seponering av kausale agenser og passiv ekspektering, ev. supplert med
symptomatisk behandling. Dette er adekvat for den langsomme variant av syndromene, men for de subakutte og akutte
typene går den internasjonale utviklingen i retning av en mer aktiv holdning, med spesifikk antagonisering på
neuroreseptornivå. For serotonergt syndrom er det mest aktuelt å anvende propranolol som spesifikk antagonist (6), mens
man ved malignt neuroleptikasyndrom oftest anvender bromokriptin (7). I begge tilfeller titreres tilstanden ved å
dosere med korte intervaller. De langsomt utviklede syndromene har en relativt god prognose dersom det reageres på
tidlige symptomer. De subakutte tilfellene kan ofte reddes med aktiv behandling straks symptomene melder seg. For de
helt akutte tilfellene uten prodromalsymptomer er prognosen dessverre meget dårlig, til tross for intensiv
behandling.
Tidsskriftet har nylig advart mot bivirkninger av antipsykotika (8). Oppmerksomheten må også rettes mot bruken av
antidepressiver. De som forskriver psykofarmaka, må ikke ta for lett på oppgaven, og de som behandler bivirkningene, må
være observante på disse fryktede syndromene og innta en aktiv holdning i behandlingen av dem.
Hans Løvdahl
