Observasjoner fra epidemiologiske studier står i kontrast til funn i kliniske
studier
De siste 15 årene er det tilkommet flere forbedringer i behandlingen av akutt hjerteinfarkt. Acetylsalisylsyre og
trombolytisk behandling representerer de viktigste tilskuddene. Hvilke konsekvenser har de nye behandlingsregimene fått
for dødeligheten (case fatality) ved akutt hjerteinfarkt? Har det skjedd en markant nedgang i sykehusdødeligheten?
Man kan søke etter svaret i to ulike leirer, på den ene side hos kliniske forskere og på den annen side hos
epidemiologer som overvåker trender i sykdomsutviklingen i samfunnet. Svarene som gis er sprikende. Mange forskere i
den første kategorien angir at resultatforbedringene har vært store, mens mange i den andre gruppen knapt har kunnet
påvise endringer i dødeligheten. Hvem har rett?
Nytten av acetylsalisylsyre og trombolytika er dokumentert i kontrollerte kliniske forsøk. I ISIS-2 studien
(International Study of Infarct Survival) fremkom noen av de mest frapperende resultater som er observert i moderne
kliniske forsøk med harde endepunkter (1). Streptokinase og acetylsalisylsyre reduserte hver for seg dødeligheten, og i
kombinasjon hadde de en additiv effekt. Den kombinerte reduksjon av 35 dagers dødelighet var 42% sammenliknet med
placebo for begge medikamenter. Effekten var størst for pasienter som fikk behandling de første timene, således mer enn
halvert dødelighet ved kombinert behandling gitt innen fire timer etter symptomdebut, men også med nytte helt opptil 24
timer. I studier som inkluderer andre trombolytika, i første rekke tPA (tissue plasminogen activator) og APSAC
(anisoylated plasminogen-streptokinase activator complex), er det funnet tilsvarende effekter (2-5). En omfattende
metaanalyse av resultater fra kliniske forsøk med trombolytika har dokumentert store og udiskutable gevinster (6).
Vedrørende acetylsalisylsyre ved akutt hjerteinfarkt baserer dagens behandling seg likevel bare på det ene
overbevisende funnet i ISIS-2 studien.
Disse resultatene står i kontrast til resultater fra epidemiologiske studier. For det første er det funnet små
endringer i sykehusdødeligheten etter at de nye regimene fant sin plass i det terapeutiske armamentarium. Videre er det
et karakteristisk trekk at dødeligheten i de epidemiologiske studiene er langt høyere enn det nivå som er funnet i
kontrollerte kliniske forsøk (7-15). I de sistnevnte har dødeligheten gjennomgående vært 6-10% blant pasienter som har
fått aktiv behandling.
Grunnen til disse forskjeller må søkes i det forhold at pasienter i kliniske undersøkelser ikke fullt ut er
representative for hele den gruppen de er hentet fra, i dette tilfelle en uselektert kohort av sykehuspasienter med
akutt hjerteinfarkt. I en norsk undersøkelse med ti deltakende sykehus inngikk alle pasienter som ble utskrevet, i live
eller døde, med diagnosen akutt hjerteinfarkt i en to-månedersperiode (16). Av alle pasienter fikk 32% behandling med
trombolytika og 78% fikk aspirin. En femdel av pasientene fikk ikke noen av disse behandlingsregimene, og denne gruppen
hadde en dødelighet på 35%, mens den gjennomsnittlige dødelighet for alle hjerteinfarktpasientene var 18%. Denne
femdelen av pasientene var en typisk høyrisikogruppe. Vi vet ikke hvordan dødeligheten for denne gruppen har utviklet
seg over tid. Siden de nye behandlingsregimene ikke er gitt disse pasientene, er det grunn til å tro at dødeligheten er
forblitt uendret.
Det ble også beregnet hva dødeligheten for hele gruppen ville ha vært dersom acetylsalisylsyre og trombolytika ikke
var blitt gitt. I disse beregningene ble det forutsatt en gevinst med henblikk på dødelighet tilsvarende det som er
funnet i de kontrollerte kliniske forsøk (6). Det ble korrigert for tid fra symptomdebut til behandlingsstart, EKG-funn
og alder. Til forskjell fra den observerte 18,1% dødelighet ble denne beregnede dødelighet 20,6%. Dette betyr at
acetylsalisylsyre og trombolytika har senket dødeligheten fra 20,6% til 18,1%, dvs. totalt 12%. Acetylsalisylsyre stod
for nær 4/5 av reduksjonen, mens trombolytika bidrog med resten.
Svaret på dilemmaet i innledningen er at epidemiologene har rett. Reduksjonen i dødelighet må karakteriseres som
beskjeden. Acetylsalisylsyre og trombolytika er viktige legemidler som senker dødeligheten for grupper av pasienter med
hjerteinfarkt. Allikevel, i en kohort av uselekterte hjerteinfarktpasienter blir denne effekten så fortynnet at de nye
behandlingsregimene gir beskjedne utslag på den totale sykehusdødeligheten ved hjerteinfarkt.
I Norge, som i andre vestlige land, har det vært en gledelig reduksjon i dødsfall av hjerte- og karsykdommer de
siste 10-20 årene. Denne reduksjonen skyldes i hovedsak lavere insidens av hjerteinfarkt.
Problemstillingen som her er skissert, kan også betraktes langs en annen dimensjon, der kurativ medisin
representerer den ene siden og preventive tiltak den andre siden. Det satses store ressurser på forskning som skal
forbedre behandlingen. Det blir gjort viktige fremskritt til beste for enkeltpasienter. Men disse fremskrittene er små,
ofte marginale eller knapt synlige, når den kurative intervensjon måles mot det som kan oppnås gjennom forebyggende
tiltak.
Åsmund Reikvam
