Pasienten var en kvinne med mangeårig hypertensjon og teleangiektasier i ansikt og på bryst. 70 år gammel oppsøkte
hun lege på grunn av hevelse i fingrenes midtledd (PIP) og Raynaudliknende fenomener. Det ble ikke stilt noen sikker
diagnose. I forbindelse med en rutinekontroll et år senere ble det påvist SR 81 mm, GT 201 U/l og ALP 539 U/l.
Serumelektroforese viste betydelig hypergammaglobulinemi. Verdiene for ALAT, TSH og amylase var normale. 71 år gammel
ble hun innlagt i sykehus til utredning. Det ble funnet palmart erytem og artritt i tredje og fjerde PIPledd høyre
side. SR var 80, TT 73%, NT 80%, kreatinin 122 µmol/l (normalt 55-110) og albumin 36 g/l. ASAT og ALAT var normale. GT
var 265 og ALP 574. Antistoffer mot hepatitt A og B var negative.
Diagnostisk overveide man reumatoid artritt på grunn av artritt i PIPleddene, men det forelå ikke polyartikulær
sykdom, og senere analyser på serumreumatoide faktorer var også negative. Systemisk lupus erythematosus kan også
starte med artralgier og artritt, men typiske manifestasjoner som utslett, soleksem, leukopeni, trombocyttopeni og
nefritt manglet. Fingrenes midtledd var ikke ossøst oppdrevne som ved artrose. Primært Sjögrens syndrom ble også
vurdert, da denne tilstanden ofte starter med leddplager og tretthet, men fravær av symptomer fra øyne og munn styrket
ikke denne mistanken. Det ble derfor besluttet å utrede pasienten med utgangspunkt i de forhøyede
leverenzymverdiene.
SerumIgA var 2,6 g/l (normalt 0,8-3,0 g/l), mens IgG var lett forøket til 19,2 g/l (normalt 6,8-14,5 g/l) og IgM
sterkt forhøyet til 11,8 g/l (normalt 0,5-2,5 g/l). Leverbiopsi viste forandringer forenlig med primær biliær cirrhose
stadium II (tab 1) (1). Senere ble det påvist antimitokondrieantistoff i titer 2000.
Diagnosen primær biliær cirrhose kunne forklare både leverenzymøkningen, den forhøyede SR og hennes
artrittsykdom. Primær biliær cirrhose karakteriseres av destruksjon av intrahepatiske galleganger, portal betennelse,
arrdanning og eventuelt utvikling av levercirrhose og leversvikt (1). Årsaken er ukjent, men immunologiske mekanismer
er involvert, blant annet med danning av antimitokondrieantistoffer og forhøyede konsentrasjoner av immunglobulin M
(2). Sykdommen angriper nesten bare kvinner, oftest i aldersgruppen 30-65 år. Leddsmerter og tretthet er tidlige
symptomer, mens kløe og icterus dominerer ved manifest leversykdom. Ved kliniske tegn på leversykdom er dødeligheten
økt betydelig (1), men behandling med urodeoksykolsyre kan muligens forsinke sykdomprogredieringen (3).
Fire måneder senere klaget pasienten over svimmelhet og smerter i lår, legger og armer. Symptomene var ikke typiske
for polymyalgia rheumatica, og SR var uendret fra tidligere. Ytterligere fire måneder senere ble det startet behandling
med diuretika (40 til 80 mg furosemid daglig), angivelig på grunn av lette perifere ødemer. I de påfølgende uker og
måneder merket hun generell svakhet ved fysiske anstrengelser. Etter åtte måneders behandling med diuretika ble
muskelsmertene markert forverret, og i løpet av en dag mistet pasienten følelsen i begge armer og bein. Ifølge familien
hadde hun en kortvarig episode med snøvlete tale.
Pasienten ble innlagt som øyeblikkelig hjelp og det ble funnet blodtrykk 180/80 mm Hg, regelmessig puls med frekvens
80 per minutt og spastiske pareser i alle fire ekstremiteter med hyperrefleksi. Plantarrefleksen var bilateralt
nedadvendt og sensibiliteten ble bedømt som normal.
Diagnostisk vurderte man apoplexia cerebri, men pasienten var våken og orientert, og det forelå heller ingen
tegn til facialisparese eller taleforstyrrelse. Sykdomsforløpet var heller ikke typisk for akutt
polyradikulitt.
Laboratorieundersøkelser avslørte serumkalium 1,6 mmol/l og kreatinin 176 µmol/l. Under diagnosen hypokalemisk
paralyse sekundært til nyresykdom ble det startet behandling med kaliumtilskudd, og hun kom seg raskt. Ved utskrivelsen
ti dager senere var hun uten pareser og i god allmenntilstand.
Under oppholdet ble det påvist følgende blodprøver som avvek fra det normale: SR 90, CRP 33 mg/l, leukocytter 11,9
g/l, natrium 147 mmol/l, klor 118 mmol/l, kalsium 2,10 mmol/l, fosfat 1,05 mmol/l, magnesium 0,79 mmol/l, urinstoff 4,3
mmol/l, albumin 28 g/l, gammaglobulin 17,15 g/l, ASAT 75 U/l, GT 189, ALP 755. Følgende blodprøver var normale: NT,
trombocytter, bilirubin, urinsyre, ALAT, CK, tyroksin og TSH, ANA, Waalers test med henblikk på reumatoide faktorer og
antistoffer mot parietalceller og intrinsisk faktor. Verdier for serumkortisol og serumaldosteron var normale med
normal respons på ACTHstimuleringstest. Urinundersøkelse viste lett proteinuri og hematuri. Laveste pH under
surgjøringstest med furosemid var 6,61. Verdiene for fraksjonert ekskresjon av natrium, kalium og klor var alle
forhøyet. Residualanioner i urinen var høye, som uttrykk for lav ammoniumekskresjon. Røntgen av hender viste lett
artrose i fingenes midtledd, mens røntgen av lunger, nakke og oversikt urinveier kun viste lett osteoporose.
Blodgassanalyser viste metabolsk acidose med pH 7,28 og lavest målte bikarbonatkonsentrasjon 14,2 mmol/l. EKG viste
sinusrytme og venstre ventrikkelhypertrofi.
Det forelå således en distal type renal tubulær acidose som under diuretikabehandling hadde utløst en
hyperkloremisk metabolsk acidose med hypokalemi. Den renale tubulære acidose ble antatt assosiert med pasientens
primære biliære cirrhose. CRESTsyndromet (kalsinose, Raynauds fenomen, oesophagusdysmotilitet, sklerodaktyli og
teleangiektasier) ble overveid, men hun hadde verken kutan kalsinose, dysfunksjon av oesophagus, sklerodaktyli eller
sikre Raynauds fenomener. Likeldes overveide man systemisk lupus erythematosus og primært Sjögrens syndrom, som begge
kan gi renal tubulær acidose, men uten at slike sykdommer ble påvist (4, 5). Deponering av kopper i nyretubuli ved
Wilsons sykdom kan også gi renal tubulær acidose (tab 2). Leverbiopsi viste ingen tegn til kopperdeponering, og det
videre sykdomsforløp var heller ikke typisk for Wilsons sykdom (6). Pasientens hypertensjon var av mild grad og neppe
ansvarlig for denne type skade av nyretubuli.
Diskusjon
Den grunnleggende abnormitet ved renal tubulær acidose er en manglende evne til å surgjøre urin og til å holde
tilbake bikarbonat. Dette fører igjen til økt reabsorpsjon av klor og utvikling av hyperkloremisk metabolsk acidose.
Det er vanlig å dele renal tubulær acidose inn i fire typer. Type 1 (distal type) er den vanligste og forårsakes av
nyretubulis manglende evne til å utskille det metabolske syreoverskudd. Type 2 (proksimal type) forekommer sjelden og
skyldes en nedsatt evne til å reabsorbere bikarbonat. Type 3 er en blandingstilstand av type 1 og type 2, mens type 4
skyldes et defekt reninaldosteronsystem eller insensitivitet i nyretubuli for aldosteron.
Mistanke om renal tubulær acidose vekkes ved påvisning av hypo og hyperkalemi og nefrosklerose og ved
tilbakevendende nyre og ureterstein. Diagnosen av type 1 stilles ved en såkalt furosemidtest. Her gis pasienten 40 mg
furosemid per os og man bestemmer urinpH de neste seks timer. Hos friske personer vil inntak av furosemid medføre et
fall i urinpH til under 5,3, mens ved type 1 renal tubulær acidose surgjøres ikke urinen til dette nivå. Diagnosen av
type 2 stilles ved påvisning av misforhold mellom urinpH og serumbikarbonat etter inngift av bikarbonat. Type 4 gir
hyperkalemisk, hyperkloremisk metabolsk acidose, og diagnosen stilles ved påvisning av manglende aldosteronrespons.
Kliniske og laboratoriemessige forskjeller mellom de tre hovedtypene av renal tubulær acidose fremgår av tabell 3.
Type 1 renal tubulær acidose er blitt satt i sammenheng med en lang rekke sykdommer (tab 2). Det som i første rekke
karakteriserer disse tilstandene er hypergammaglobulinemi, noe som ble påvist hos vår pasient flere år før den tubulære
sykdom manifesterte seg klinisk. Den økte mengde gammaglobulin i serum er da også blitt foreslått som årsaksfaktor til
den forstyrrede tubulusfunksjonen (7). Andre har imidlertid ansett endringer i den peritubulære sirkulasjon og
immunologisk mediert skade for å være av større patofysiologisk betydning (7).
Av pasienter med renal tubulær acidose og ledsagende autoimmun sykdom vil de fleste kunne diagnostiseres som primært
Sjögrens syndrom, og man regner med at 22-30% av pasienter med primært Sjögrens syndrom har renal tubulær acidose (4).
Den høye forekomst er ikke overraskende, da Sjögrens syndrom jo nettopp karakteriseres av dysfunksjon i secernerende
organer (5). Ved systemisk lupus erythematosus dominerer imidlertid glomerulonefritt som nyrekomplikasjon, men renal
tubulær acidose er også rapportert.
Vår pasient hadde primær biliær cirrhose, som hos opptil 84 % opptrer sammen med andre systemiske bindevevssykdommer
(8). Blant annet sees primært Sjögrens syndrom hos omkring 10 % av pasienter med primær biliær cirrhose. En slik
bindevevssykdom kan utvikles etter leverlidelsen, men vi har ikke observert utvikling av slik sykdom hos vår pasient i
de ti årene som er gått siden den hypokalemiske paralyse. Andre sykdommer som har vært satt i sammenheng med primær
biliær cirrhose er systemisk lupus erythematosus, polymyalgia rheumatica, reumatoid artritt og varianter av systemisk
sklerose.
Vår pasient hadde teleangiektasier, men andre tegn på CRESTsyndromet hadde hun som nevnt ikke. Pasientens smerter i
fingrenes midtledd ble antatt å være forårsaket av artrose, men svært mange pasienter med primær biliær cirrhose har
artralgier og artritt, og sykdommen kan også starte med leddsymptomer.
Akutt innsettende parese av både proksimal og distal muskulatur forårsaket av hypokalemi er tidligere rapportert ved
renal tubulær acidose, og tilstanden lar seg lett behandle ved tilførsel av kalium (9, 10). Forstyrrelsen i
tubulusapparatet behandles med bikarbonat, og utvikling av symptomgivende nefrokalsinose sees sjelden. Mange klinikere
er imidlertid ikke oppmerksomme på sammenhengen mellom primær biliær cirrhose, systemiske bindevevssykdommer og renal
tubulær acidose, og korrekt diagnostikk og behandling av akutt hypokalemisk paralyse kan derfor forsinkes.
Jan Tore Gran
Arne Quist Paulsen
Kunnskapsprøve på
http://dnlfquiz.tangen.no
