Tidlig diagnose og aktiv behandling er avgjørende
Reumatoid artritt er en kronisk, potensielt aggressiv sykdom som vanligvis har betydelig innvirkning på pasientens
fysiske, psykiske og sosiale situasjon. Sykdommen har en prevalens på ca. 0,5% hos voksne i Norden. Den er 2-3 ganger
vanligere hos kvinner og kan oppstå når som helst i livet, men median alder for sykdomsdebut er nå ca. 60 år. Reumatoid
artritt kjennetegnes av kronisk inflammasjon i mange ledd og kan også affisere indre organer. Typiske symptomer er
leddsmerter, leddstivhet, som er særlig uttalt om morgenen, og ofte en betydelig tretthet. CRP og SR er forhøyet hos de
fleste, mens reumatoid faktor kan påvises hos drøyt halvparten av pasientene. Diagnosen stilles etter fastsatte
kriterier, der forekomsten av symmetrisk synovitt, særlig i småleddene, er det mest spesifikke.
Diagnostikk og behandling av reumatoid artritt er til tider svært krevende, og det er nødvendig med et godt
samarbeid mellom primærlege og reumatolog. Man ønsker i dag å behandle reumatoid artritt raskt og aggressivt for å
forsøke å bremse sykdommen i starten og gjøre funksjonstapet for pasienten så lite som mulig. Tidlig diagnose er derfor
viktig, og pasienter med nyoppstått leddhevelse som oppsøker lege, skal henvises til reumatolog så snart som mulig.
Allmennlegen bør forvente at pasienten blir mottatt i løpet av få uker. Dersom symptomlindring er nødvendig i
ventetiden, bør man velge ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller paracetamol og unngå systemiske steroider, som
kan gjøre diagnostikken vanskelig og gi bivirkninger.
Det er vist at tidlig innsatt behandling med såkalte sykdomsmodifiserende antireumatiske medikamenter (disease
modifying antirheumatic drugs) virker gunstig inn på forløpet av reumatoid artritt (1). Behandling med
sykdomsmodifiserende antireumatiske midler er i dag regelen så snart diagnosen reumatoid artritt er stilt. Vanlig
startbehandling er monoterapi med gull, sulfasalazin eller metotreksat. Hvis behandlingen har effekt, bør den
vedlikeholdes over lang tid. Seponering av medikamentene hos pasienter som er i full eller partiell remisjon, øker
risikoen for at sykdommen forverrer seg. Til tross for godt dokumentert effekt i placebokontrollerte undersøkelser,
viser longitudinelle observasjonsstudier at ca. 50% av pasientene må seponere de sykdomsmodifiserende antireumatiske
midlene på grunn av manglende effekt eller bivirkninger i løpet av de første 1-2 behandlingsårene.
Allmennpraktikeren har to viktige roller i oppfølging av sykdomsmodifiserende behandling. Kontrollopplegget med
tanke på bivirkninger vil oftest være primærlegens ansvar i henhold til bestemte retningslinjer for hvert enkelt
medikament (2). Videre er det viktig at pasienter henvises til ny vurdering ved tegn på oppblussing av sykdommen. Det
vil da være aktuelt å skifte til en annen type antireumatisk middel eller å starte kombinasjonsbehandling.
Kombinasjoner av flere medikamenter er vist å virke bedre enn ett medikament alene (3). Man vil som regel søke å
kombinere medikamenter med ulik bivirkningsprofil, og kan da bruke lavere doser enn ved monoterapi. De vanligste
kombinasjoner har metotreksat som basisbehandling med tillegg av sulfasalazin alene, av sulfasalazin og
hydroksyklorokin eller av cyklosporin. Valg av behandlingsregime blir foretatt på bakgrunn av pasientens alder og kjønn
sammenholdt med sykdomsaktivitet og sykdomskarakteristika. Endring av sykdomsmodifiserende medikasjon er en
spesialistoppgave.
Ettersom mange pasienter må seponerede sykdomsmodifiserende antireumatiske midlene pga. manglende effekt eller
bivirkninger, er det et viktig fremskritt at nye sykdomsmodifiserende legemidler nå er blitt tilgjengelig. Leflunomid
påvirker celledelingen gjennom hemming av pyrimedinsyntesen. En nylig publisert undersøkelse har vist at leflunomid har
en antiinflammatorisk effekt på linje med sulfasalazin, og at begge medikamentene bremser røntgenologisk progrediering
sammenliknet med placebo (4). En ny gruppe legemidler rettet mot det proinflammatoriske cytokin TNFbq har vist meget
god antiinflammatorisk effekt. Etanercept er et TNFbq-bindingsprotein og er effektivt både alene og i kombinasjon med
metotreksat (5), mens infliksimab, et anti-TNFbq-antistoff, har best effekt i kombinasjon med metotreksat (6). Både
leflunomid og etanercept er godkjent i USA på indikasjonen reumatoid artritt og vil sannsynligvis bli tilgjengelig i
Europa om kort tid. Infliksimab er foreløpig bare godkjent for bruk ved Crohns sykdom i USA. Det forventes å bli et
aktuelt behandlingstilbud for pasienter med aktiv og progredierende reumatoid artritt.
Det brede spekteret av sykdomsmodifiserende behandling som nå er blitt tilgjengelig ved reumatoid artritt, gjør det
enda viktigere at diagnosen stilles tidlig. Man er i dag bedre enn for 10-15 år siden i stand til å kontrollere
sykdomsaktivitet og sykdomsforløp. Dette forutsetter imidlertid at alle ledd i behandlingskjeden yter sitt bidrag til
denne gunstige utviklingen.
Mette Brekke
Tore Kristian Kvien
Mette Brekke (f. 1953) er spesialist i allmennmedisin og har deltatt i et forskningsprosjekt om
leddgiktspasienter.
Tore Kristian Kvien (f. 1949) er professor ogspesialist i reumatologi.
